Ablacja u niemowlęcia

W połowie grudnia 2017 roku w Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadzono zabieg ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca u ważącej 7 kg siedmiomiesięcznej dziewczynki.

Pacjentka została przyjęta w trybie nagłym, z objawami ciężkiej niewydolności serca na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie. Została zaintubowana, wymagała wentylacji mechanicznej i intensywnego leczenia farmakologicznego ostrej niewydolności serca. U dziewczynki rozpoznano częstoskurcz przedsionkowy o charakterze ustawicznym niepoddający się leczeniu farmakologicznemu. Obserwowano narastające cechy kardiomiopatii tachyarytmicznej. Z tego powodu zdecydowano o wykonaniu ablacji. Po kilku godzinach zabiegu uzyskano prawidłowy rytm serca. Zabieg ten stanowił zwieńczenie dynamicznego rozwoju Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej w pierwszym okresie jej działalności.

Szkolenia personelu medycznego

Opracowując koncepcję utworzenia pediatrycznej pracowni elektrofizjologii i ablacji, odpowiednio wcześnie rozpoczęto szkolenia personelu medycznego. Postanowiono zjednoczyć siły i połączyć doświadczenie elektrofizjologiczne zespołu I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM kierowanej przez prof. Grzegorza Opolskiego oraz doświadczenia z zakresu arytmologii dziecięcej zespołu Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM kierowanej przez prof. Bożenę Werner. Już na pierwszym spotkaniu zespołów obu klinik w styczniu 2016 roku, które odbyło się w jeszcze surowych murach nowo budowanego szpitala pediatrycznego, wytypowano osoby do realizacji tego trudnego zadania. Byli nimi kardiolog dziecięcy dr n. med. Radosław Pietrzak oraz elektrofizjolog dr n. med. Piotr Lodziński. Następnie do zespołu dołączyli dr Tomasz Książczyk, dr n. med. Paweł Balsam, technik Adam Bremer oraz zespół pielęgniarski: Agnieszka Witkowska, Zygmunt Malinowski, Renata Uchaniuk i Anna Kawa. Szkolenie nowopowstałego zespołu rozpoczęto serią wykładów poszczególnych jego członków. Odbyły się szkolenia w ośrodkach krajowych i zagranicznych (w Warszawie, Dreźnie i Bremie), co umożliwiło teoretyczne i praktyczne przygotowanie planowanych zabiegów oraz zdobycie niezbędnej wiedzy na temat odpowiedniej organizacji pracowni.

Pierwsze zabiegi ablacji

Wkrótce przeprowadzono pierwsze zabiegi ablacji u nastoletnich pacjentów. W ciągu 4 miesięcy w 2016 roku wykonano ich 20. Od początku 2017 roku liczba zabiegów zaczęła systematycznie rosnąć, co wskazuje z jednej strony na to, że potrzebny był nowy ośrodek elektrofizjologii pediatrycznej w Polsce, z drugiej zaś na rosnące doświadczenie ośrodka, którego członkowie stale rozwijają swoje umiejętności zarówno podczas zabiegów wykonywanych w pracowni, jak również w innych ośrodkach krajowych i zagranicznych (obecnie w Lipsku i Londynie). Dzięki tym szkoleniom nawiązywane są kontakty z elektrofizjologami dziecięcymi z wielu ośrodków europejskich i krajowych, co umożliwia dalsze gromadzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia.
W czerwcu 2017 roku podczas Konferencji Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w klinice przeprowadzono warsztaty elektrofizjologiczne. Celem tego wydarzenia było przekazanie lekarzom opiekującym się na co dzień dziećmi z zaburzeniami rytmu serca wiedzy na temat ablacji oraz zasad opieki nad chorymi przed zabiegiem i po nim. Współpraca i bezpośrednia wymiana informacji pomiędzy członkami zespołu elektrofizjologicznego a lekarzami sprawującymi bezpośrednią opiekę nad pacjentami w przychodniach stanowi o ich bezpieczeństwie.

Wiosną 2017 roku podsumowano działalność pracowni po pół roku jej istnienia, a wyniki tego podsumowania zostały opublikowane w „Kardiologii Polskiej” w pracy pt. „Initial experience of catheter ablation for cardiac arrhythmias in children and adolescents at a newly built ablation centre” Pietrzak R., Lodziński P., Książczyk T., Balsam P., Gawałko M., Opolski G., Werner B. Kardiol Pol. 2017 Aug 23. doi: 10.5603/KP.a2017.0166. Okazało się, że wyniki leczenia są porównywalne z tymi osiąganymi w najlepszych ośrodkach krajowych i zagranicznych.
Biorąc pod uwagę fakt, iż pracownia znajduje się w dużym szpitalu wielospecjalistycznym, do którego przybywają pacjenci z całego kraju, było kwestią czasu, kiedy w ośrodku pojawi się niemowlę z oporną na klasyczne leczenie arytmią, u którego będzie konieczne leczenie interwencyjne. Zabiegi elektrofizjologii i ablacji u niemowląt stanowią wielkie wyzwanie dla każdego elektrofizjologa z uwagi na wymiary serca poddawanego leczeniu. Ryzyko powikłań w takich przypadkach jest szczególnie wysokie, dlatego te zabiegi u najmniejszych dzieci są wykonywane niezwykle rzadko, tylko w sytuacjach istotnych hemodynamicznie arytmii niepoddających się leczeniu farmakologicznemu. Wykonuje się je jedynie w najlepszych pracowniach elektrofizjologicznych.

Overdrive pacing

W październiku 2017 roku zwrócono się do ośrodka o pomoc z jednego z warszawskich szpitali pediatrycznych, po tym jak na innym oddziale kardiologii dziecięcej odmówiono przyjęcia 7-miesięcznej pacjentki z niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczem nadkomorowym. Dziewczynka początkowo wymagała opieki w ramach oddziału intensywnej terapii. Zastosowano próby przerwania częstoskurczu wszystkimi rekomendowanymi w zaleceniach lekami antyarytmicznymi. Z każdą godziną trwania częstoskurczu nasilały się objawy hemodynamiczne. Postanowiono zastosować bardzo rzadko używaną metodę leczenia niefarmakologicznego, tzw. overdrive pacing. Metoda polega na bardzo szybkim stymulowaniu przedsionków, co powoduje częściowe zablokowanie przewodzenia z przedsionków do komór. Dzięki temu uzyskuje się zadowalającą częstość pracy serca. Ta metoda, stanowiąca pomost do ostatecznej formy leczenia, jaką jest ablacja lub uzyskanie prawidłowego rytmu serca, pozwoliła zyskać czas niezbędny do prowadzenia dalszych działań. W dyspozycji pozostawał także zespół kardiochirurgiczny, który był przygotowany do zastosowania pozaustrojowego utlenowania krwi, w przypadku gdyby to leczenie okazało się nieskuteczne.

Zabieg overdrive pacing okazał się skuteczny. Początkowo zwolniono częstość pracy serca z 250 do 160 uderzeń na minutę. Po 20 godzinach stymulacji uzyskano konwersję do rytmu zatokowego (prawidłowego rytmu serca) i stabilizację stanu dziecka. Niestety okazało się, że po odstawieniu leków utrzymujących pacjentkę w farmakologicznej śpiączce oraz ogrzaniu dziecka (chłodzenie jest jedną z uznanych metod leczenia antyarytmicznego w przypadkach opornych na leczenie), częstoskurcz nawrócił. Stosowano wówczas różne połączenia leków, zarówno te, których skuteczność opisano w literaturze, jak i takie, których efektywność nie jest potwierdzona, ale z uwagi na mechanizm działania mogły być skuteczne. Dzięki farmakoterapii kontrolowano szybkość częstoskurczu, co pozwoliło utrzymać pacjentkę w dobrym stanie ogólnym, nie uzyskano jednak prawidłowego rytmu serca. W tym przypadku bezcenne okazały się nawiązane wcześniej kontakty, dzięki którym można było konsultować działania z kolegami z innych ośrodków. Należy podkreślić, że zawsze w szczególnie trudnych sytuacjach klinicznych w ośrodku bierze się pod uwagę opinię innych ekspertów, gdyż zdrowie i bezpieczeństwo podopiecznych kliniki jest priorytetem. Pomimo licznych konsultacji, żaden z ekspertów nie przedstawił innej niż stosowane przez zespół propozycji terapii farmakologicznej, a funkcja serca pacjentki się pogarszała. Dziewczynkę, pomimo małej masy ciała, zakwalifikowano do zabiegu ablacji. Do udziału w nim zaproszono doktora Romana Gebauera z Herzzentrum w Lipsku (Niemcy), jednego z najbardziej doświadczonych elektrofizjologów dziecięcych w Europie. Zabieg przeprowadzono 11 grudnia 2017 roku. Był on bardzo wymagający, biorąc pod uwagę zarówno aspekt kliniczny, jak i techniczny. Od strony anestezjologicznej po mistrzowsku pacjentkę poprowadziła dr Karina Jakubowska. Po kilku godzinach szczegółowego mapowania, wykonano ablację źródła arytmii, uzyskując prawidłowy rytm serca. Początkowo z pewną obawą obserwowano, jak zachowa się serce nasycane przez wiele tygodni licznymi lekami antyarytmicznymi, z tego też powodu zastosowano terapię wspomagającą za pomocą leków poprawiających częstość pracy serca i jego funkcję skurczową w warunkach oddziału intensywnego nadzoru. Dziewczynka w błyskawicznym tempie wracała do zdrowia. Z radością członkowie zespołu obserwowali monitor i zapisy EKG, w których trwale utrzymywał się prawidłowy rytm serca. Dziewczynka nie wymagała już stosowania leków antyarytmicznych, funkcja lewej komory poprawiała się systematycznie, zmniejszała się niedomykalność zastawki dwudzielnej i wielkość lewego przedsionka. Pacjentkę wypisano do domu w dobrym stanie tuż przed świętami Bożego Narodzenia. W kolejnych badaniach kontrolnych w poradni kardiologicznej pacjentka czuje się wyśmienicie. W badaniu echokardiograficznym funkcja serca poprawiła się, poza nieistotną niedomykalnością zastawki dwudzielnej, lewa komora funkcjonuje prawidłowo.

Ambitny zespół pracowni

Pomimo krótkiego czasu funkcjonowania placówki (pierwszy zabieg ablacji wykonano w lipcu 2016 roku, a zabieg opisany powyżej był 101. procedurą wykonaną w ośrodku), obecnie śmiało można powiedzieć, że zabiegiem wykonanym u niemowlęcia Pracownia Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej dołączyła już teraz do czołówki ośrodków pediatrycznych zajmujących się interwencyjnym leczeniem arytmii.

Kolejnym potwierdzeniem takiej opinii może być fakt, iż od grudnia 2017 roku pracownia stała się ośrodkiem referencyjnym firmy Johnson and Johnson, w którym będą odbywać się systematycznie szkolenia z zakresu użycia systemu elektroanatomicznego Carto u dzieci, dla lekarzy z Europy Środkowej i Afryki Północnej. Pierwszymi gośćmi tych szkoleń byli lekarze – elektrofizjolodzy z Chorwacji.

Po dynamicznym początku przed ośrodkiem stoi zadanie jeszcze trudniejsze: utrzymania obecnego tempa rozwoju. Zespół pracowni jest jednak grupą ludzi ambitnych, którzy zawsze z optymizmem patrzą w przyszłość.

Ablacja u niemowlęcia
5 (100%) 2 votes

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza