fot. Tomasz Adamaszek

Anatomia oparta na faktach

Rozmowa z dr. hab. n. med. Krzysztofem Tomaszewskim, adiunktem Katedry i Zakładu Anatomii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie.

Dr hab. n. med. Krzysztof Tomaszewski, 32-letni ortopeda, został tegorocznym laureatem konkursu Pulsu Medycyny „Supertalenty w Medycynie”. Tytuł przyznano mu jednogłośnie, największą liczbą punktów, a uznanie jury zyskał nie tylko naukowy dorobek lekarza, ale i bardzo wysoki impact factor (ponad 220), mimo że porusza się w trudnej, mało popularyzatorskiej dziedzinie, jaką jest anatomia.

Gdyby Pan miał powiedzieć konkretnie – za co ta nagroda „Supertalenty w Medycynie”?

Prawdę mówiąc sam się zastanawiałem, za co dokładnie. Ale w gruncie rzeczy sądzę, że przede wszystkim za stworzenie nowej gałęzi anatomii, opartej na faktach – Evidence-Based Anatomy (EBA), która dzięki sukcesowi międzynarodowemu rozrosła się do Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Anatomii Opartej na Faktach (International Evidence-Based Anatomy Working Group, http://www.eba.cm.uj.edu.pl/).

To brzmi jak tautologia. Na czym, jak nie na faktach ma być oparta medycyna, a tym bardziej anatomia?

Uczę studentów i na każdym kroku odkrywam, że to, co jest przedstawione w atlasie anatomicznym rzadko – może w 20, 30 proc. – pokrywa się z tym, co widzimy w trakcie zabiegów operacyjnych. Najczęściej chodzi o szczegóły anatomiczne, ale istotne dla chirurga, który przy określonym cięciu oczekuje na konkretne naczynie w konkretnym miejscu. A jeśli tam go nie ma? Czy to oznacza, że i nerw „normalnie” biegnący przy tym naczyniu znajduje się gdzie indziej? Jak wpływa to na ryzyko jego uszkodzenia? W innej sytuacji zamiast jednego spodziewanego naczynia ujawniają się dwa lub trzy. Poważny problem, bo co to oznacza – czy można przeciąć jedno z tych naczyń? Czy spowoduje to komplikacje czy też pozostanie klinicznie nieme? Jak postąpić? Chirurg musi podjąć decyzję, ale w sytuacji zaskoczenia brakuje danych, na których można by oprzeć się bezpiecznie.

Czy to znaczy, że atlasy medyczne się mylą?

Prosta odpowiedź brzmi na szczęście „nie”. Jednak prowadzone do tej pory badania, które posłużyły do generalizowania wiedzy np. w podręcznikach i atlasach anatomicznych, opierały się zazwyczaj na bardzo małej liczbie opisanych przypadków. Po prostu – zespół badawczy miał określone możliwości i nie był w stanie przejrzeć więcej, niż przeglądał. Pięć tysięcy opisanych przypadków, to było wielkie badanie! Jednak dla wiarygodnych wyników to bardzo mało. Dzięki metodom, z których korzystamy, jesteśmy w stanie zgromadzić dane wejściowe z różnych dziedzin (anatomia, chirurgia, radiologia) ze wszystkich badań na świecie! Korzystamy z dostępnych baz bibliograficznych, bez ograniczenia czasowego, bo mamy dostęp do artykułów nawet z XIX w. i bez ograniczeń językowych, bo możemy tłumaczyć nawet z tak egzotycznych języków, jak ZULU. Odpowiedź, jaką uzyskujemy, oparta jest więc na dziesiątkach-setkach tysięcy przykładów. I to jest prawdziwa anatomia oparta na faktach. Takie badania jak nasze mają ogromne znaczenie w wielu dziedzinach medycyny, np. w chirurgii, ortopedii, urologii.

Mogę prosić o przykłady?

Oczywiście. Weźmy urologię. Urolodzy od dawna spierają się, czy podczas wycięcia prostaty z powodu nowotworu można przeciąć tętnicę sromową dodatkową, co czasem, ze względu na margines onkologiczny byłoby pożądane. Jedni mówią, że nie wolno, bo potem pacjent ma zaburzenia erekcji, inni udowadniają, że ich pacjenci po przecięciu tętnicy sromowej takich problemów nie mają. Z naszych badań, opartych na olbrzymiej bazie danych, przeanalizowanych metodami statystycznymi, które w dużej mierze sami musieliśmy stworzyć wynika, że powinno się ją zachowywać, kiedy tylko jest to możliwe. U starszych osób przecięcie tej tętnicy prawie na pewno doprowadzi do pooperacyjnych zaburzeń erekcji. To jest odpowiedź wiarygodna, oparta na faktach, gotowa do zastosowania w praktyce.

Wasze badania mają zatem walor użytkowy. W jaki sposób trafiają do lekarzy praktyków? I czy są respektowane?

Publikujemy w prasie fachowej. Opracowanie dotyczące np. wspomnianej wyżej tętnicy sromowej dodatkowej publikowane było w „Journal of Urology”, drugim najbardziej poczytnym na świecie czasopiśmie urologicznym, które jest oficjalnym organem American Urological Association. Oczywiście lekarz nie musi się stosować do norm, które ujawniamy, ale trudno zlekceważyć twarde dowody naukowe. My staramy się tworzyć nowe, bezpieczniejsze dostępy chirurgiczne i służyć pomocą radiologom w interpretacji badań, przedstawiając, co jest prawidłowością, a co nie jest.

Jakich innych dziedzin medycyny dotyczą badania EBA?

Sięgnijmy po przykład z dziedziny ortopedii, bo sam jestem praktykującym ortopedą, więc ta gałąź medycyny interesuje mnie szczególnie. Od dawna zadajemy sobie pytanie, jak najlepiej opracować dojścia operacyjne do dołu podkolanowego i tętnicy podkolanowej tak, żeby nie uszkodzić tętnicy. Do tej pory przeważnie sądzono, że u każdego człowieka dół podkolanowy jest anatomicznie taki sam. My wykazaliśmy, że w różnych populacjach to dojście chirurgiczne powinno być zupełnie inne, bo i anatomia jest inna. Tak samo przeprowadzona operacja w dole podkolanowym u osoby rasy białej i np. u Azjaty, naraża właśnie Azjatę na znaczne ryzyko uszkodzenia tętnicy podkolanowej. Wyniki badań opublikowaliśmy w Journal of Vascular Surgery. To wiodące pismo Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Bardzo docenili nasze badania i uznali za istotne przekazane dane. Na koniec artykułu prezydent American Venous Forum Foundation przedstawił swój komentarz, który w skrócie można podsumować słowami: „w ten właśnie sposób powinny wyglądać nowoczesne badania anatomiczne, a chirurdzy powinni stosować się do ich wyników”.

Naprawdę aż trudno uwierzyć, że mimo tak niepełnej wiedzy anatomicznej jednak znaczna część dotychczasowych operacji kończyła się pozytywnym wynikiem.

Wiedza dotycząca zasadniczych, duży struktur anatomicznych jest na szczęście dobrze poznana. Co najmniej 60, 70 proc. dotychczasowej wiedzy się potwierdza, ale przynajmniej 1/3 jest zaskakująca dla nas samych. Czasem nawet w pozornie nieskomplikowanych operacjach, przeprowadzanych w rutynowy sposób, natykamy się na coś nowego, coś dziwnego.

Na przykład?

Weźmy choroby tarczycy. Do tej pory tarczycę operowano w oparciu o dwa konkretne punkty anatomiczne, uznając je za zmniejszające ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, który odpowiada za możliwość wydawania głosu. My wykazaliśmy, że korzystanie wyłącznie z jednego z nich zwiększa, a nie zmniejsza ryzyko. W związku z tym odkryciem powinno się zasadniczo zmienić spojrzenie na sposób orientowania się w polu operacyjnym w trakcie zabiegów tyroidektomii. To wiedza niezwykle istotna dla lekarzy operujących tarczycę na co dzień. Współpracujemy m.in. z prof. Marcinem Barczyńskim, światowej sławy chirurgiem tarczycy, który docenił nasze badania do tego stopnia, że chciał się w nie osobiście zaangażować.

Czy te badania zostaną przyjęte przez lekarzy praktyków?

Mamy nadzieję, że tak będzie. Trudno zlekceważyć istotne wyniki badań i analiz.

Wśród wielu przygotowanych przez nas prac, znajdują się również prace metodologiczne, które przestawiają założenia EBA, i o które oparliśmy powstające meta-analizy. Mówiąc o pracach metodologicznych mam na myśli m.in. opracowanie, jak powinna wyglądać anatomia oparta na faktach. Przygotowaliśmy również wytyczne, jak planować i prowadzić te badania, żeby były jak najwyższej jakości i przede wszystkim użyteczne dla klinicystów. Kilka dni temu dostaliśmy wiadomość, że Międzynarodowe Towarzystwo zrzeszające wszystkie światowe towarzystwa anatomiczne (International Federation of Associations of Anatomy) przyjęło nasze prace, jako światowe wytyczne co do sposobu przeprowadzania prac anatomicznych. Muszę powiedzieć, że to niezwykle cieszy, gdy ciężka praca zostaje doceniona na najwyższym, światowym poziomie.

Czym zajmujecie się obecnie?

Między innymi kończymy badania dotyczące ścięgna Achillesa. Szukamy obiektywnych sposobów, jak zapobiegać kontuzjom tego ścięgna, a jeśli się nie uda, jak leczyć urazy tak, żeby nie nawracały. Możemy pochwalić się bardzo ciekawym artykułem w Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports na temat struktury ścięgna Achillesa i jak ona może wpływać na urazy. Po opublikowaniu tego artykułu skontaktował się z nami trener kadry olimpijskiej USA i inni wybitni działacze sportowi z całego świata, chcąc się zapoznać z całością badań i nawiązać współpracę. Na razie opublikowaliśmy część wyników, ale wierzymy, że mogą bardzo pomóc w zapobieganiu i leczeniu kontuzji.

Czy to znaczy, że jest coś nowego w leczeniu kontuzji ścięgna Achillesa?

Miejmy nadzieję, że tak (śmiech). Do tej pory było wiadomo, że ścięgno Achillesa składa się z 3 pęczków, które się rotują. Pokazaliśmy i opisaliśmy, jak ta rotacja może wpływać na uszkodzenia ścięgna. Z czasem będziemy mogli zatem przewidzieć, że dojdzie do urazu i ile trzeba będzie zrobić przerwy w treningach, by nie doprowadzić do niego. Potrzebujemy dodatkowych badań, żeby uszczegółowić te dane, ale pokazaliśmy, że obserwując rotację pęczków ścięgna można przewidzieć, że prawdopodobnie dojdzie do urazu.

Czym powinien kierować się lekarz, by uchronić pacjenta od nieprzewidzianych skutków działań chirurgicznych? Doświadczeniem swoich nauczycieli i własnym, wynikami badań naukowych, nowymi odkryciami?

Nabywane przez wiele lat doświadczenie kliniczne jest nie do przecenienia, ale według mnie w obecnych czasach kolejność działań powinna być oparta o najnowsze wyniki wiarygodnych badań, okraszone dozą doświadczenia. W piramidzie dowodów naukowych, gdy pominie się badania podstawowe, opinie ekspertów są na samym dole. Dlatego też, w przypadku istnienia lepszej jakości badań, to właśnie ich wyniki powinny być w pierwszej kolejności brane pod uwagę. Pierwsze od góry są metaanalizy, czyli wyniki badań podobnych do naszych – opartych na setkach tysięcy przykładów.

Rozmawiała Elżbieta Borek

 

Anatomia oparta na faktach
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza