Chlorochina stanowi podstawę leczenia pacjentów z COVID-19. Podobnie jest w większości krajów, w których występują liczne zachorowania. Nasz arsenał leków przeciw COVID-19 jest cały czas taki sam – mówi prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych UM w Lublinie
W prowadzonej przez Pana klinice od początku staraliście się wprowadzać innowacyjne terapie w leczeniu COVID-19. Jakie są obecnie efekty leczenia COVID-19?
Od początku staraliśmy się być bardzo aktywni. Pomimo, że nie dysponowaliśmy i do tej pory nie dysponujemy konkretnym lekiem przeciw SARS-CoV-2, od początku staliśmy na stanowisku, że nie możemy jedynieczekać, obserwować i reagować na to, co się wydarzy. Od początku wprowadziliśmy terapie za pomocą chlorochiny orazleków stosowanych w zakażeniach HIV (lopinawir/rytonawir). Nasi pacjenci objawowi otrzymywali te leki od razu po przyjęciu do szpitala. Od razu wprowadziliśmy też profilaktykę przeciwzakrzepową, nawet wyprzedzając późniejsze obserwacje dotyczące zaburzeń krzepnięcia u pacjentów z COVID. Zaczęliśmy również leczyć lekami ingerującymi w układ immunologiczny, ponieważw ostatniej fazie COVID-19 to choroba przypominająca zespół hemofagocytarny; rozpoczęliśmy więc podawanie tocilizumabu, czyli leku blokującego działanie interleukiny 6.
Oczywiście, wszystkie te leki musimy podawać w odpowiednim momencie w przebiegu infekcji, a pacjentów należy monitorować, aby uchwycić możliwość pojawienia się działań niepożądanych. Leki, które stosujemy wymagają dobrego monitorowania pacjenta. W przypadku chlorochiny również szybko wprowadziliśmy odpowiedni protokół dawkowania.
Chlorochina to pierwszy lek, który został w Polsce przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych zarejestrowany we wskazaniu: leczenie wspomagające w przebiegu COVID-19. Jakie są doświadczenia w jego stosowaniu i u jakich pacjentów on się sprawdza?
Chlorochina dosyć szybko została zarejestrowana jako lek wspomagający leczenie, można go dziś stosować zgodnie z ChPL, co na pewno ułatwiło wielu lekarzom podjęcie decyzji o sięgnięciu po ten lek. Pozostałe leki w COVID-19 są nadal w pewnym sensie terapiami eksperymentalnymi, nie mają wskazań rejestracyjnych w COVID-19. Jeśli chodzi o chlorochinę, to należy ją podawać jak najwcześniej każdemu pacjentowi objawowemu, oczywiście pamiętając o monitorowaniu jego EKG.
Czy dziś chlorochina nadal pozostaje podstawą leczenia uzupełniającego infekcji COVID-19?
Tak, nadal w większości szpitali chlorochina stanowi podstawę leczenia pacjentów z COVID-19. Podobnie jest w większości krajów, w których występują liczne zachorowania. Nasz arsenał leków przeciw COVID-19 jest cały czas taki sam. Mamy chlorochinę, są leki stosowane w zakażeniu HIV; w badanich klinicznych znajduje się remdesiwir ? lek stricte przeciwwirusowy, natomiast wyników badań dotyczących jego zastosowania jeszcze nie ma, tak więc trudno powiedzieć coś więcej o skuteczności.
Jaki jest mechanizm działania chlorochiny w przypadku wirusa SARS-CoV-2?
Oczywiście pamiętajmy, że podstawą do zastosowania chlorochiny są zarówno wyniki badań in vitro, jak też obserwacje kliniczne. Natomiast zgodnie z komunikatem EMEA dopiero badania kliniczne, które aktualnie toczą się na świecie, pozwolą na ustalenie rzeczywistej wartości tego leku. W badaniach in vitro wskazuje się na możliwe punkty uchwytu, przede wszystkim zmianę pH endosomów oraz zapobieganie wchodzeniu wirusa do komórki poprzez interferencję z glikozylacją komórkowego receptora dla SARS-CoV-2. Ponadto blokowany jest jego transport, dochodzi do zablokowania kinazy MAP oraz procesów składania wiriona. Wskazuje się też na działanie przeciwzapalne i immunomodulacyjne.
Jak wygląda kwestia ewentualnych działań niepożądanych? W jaki sposób monitorowane jest bezpieczeństwo pacjentów?
Najbardziej obawiamy się działania kardiotoksycznego. Jednym z głównych działań niepożądanych jest wydłużanie odstępu QT, co może powodować ryzyko zaburzeń rytmu serca. Ryzyko jest większe, jeśli łączymy chlorochinę z innymi lekami (np. lopinawir/ rytonawir), a szczególnie z azytromycyną. Na to ryzyko zwraca się ostatnio szczególną uwagę, zwłaszcza, że nie udowodniono skuteczności skojarzenia z tym antybiotykiem. Problem działań niepożądanych rozwiązujemy poprzez codzienne monitorowanie EKG pacjentów. Zmieniliśmy również sposób podawania chlorochiny: przez 3 doby podajemy obecnie dawkę 2×500 mg, a od czwartej doby ? 2x250mg. Zmiana dawkowania bardzo poprawiła bezpieczeństwo stosowania. Ryzyko działań niepożądanych w znaczący sposób spada, a jednocześnie jest to dawka w zupełności wystarczająca, jeśli chodzi o leczenie COVID-19.
Były również informacje dotyczące działań niepożądanych, takich jak zaburzenia zachowania, niepokój, reakcje psychotyczne ? mieliśmy dwóch pacjentów, u których tego typu objawy mogły być związane z podawaniem chlorochiny, choć nie było co do tego stuprocentowej pewności. Od kiedy wprowadziliśmy zmniejszone dawkowanie od czwartej doby, takich działań niepożądanych nie obserwowaliśmy.
Oznacza to, że bezpiecznym rozwiązaniem jest stosowanie leku wyłącznie w szpitalu, aby pacjent był pod stałą obserwacją?
Zgodnie z ostatnimi zaleceniami Europejskiej Agencji Leków należy zachować ostrożność przy podawaniu chlorochiny, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami, oraz w przypadku pacjentów kardiologicznych. Jest to lek powszechnie stosowany w reumatologii, w profilaktyce malarii ? w tych chorobach oczywiście jest stosowany ambulatoryjnie. Jeżeli odpowiednio się godawkuje, pacjent jest monitorowany, np. poprzez wywiad dotyczący czynników ryzyka, to można bezpiecznie lek stosować także w warunkach ambulatoryjnych.
Skuteczność leczenia jest wyższa, jeśli chlorochinę stosuje się w połączeniu z innymi lekami przeciwwirusowymi?
To bardzo indywidualna sprawa. Stosujemy terapię łączącą, wychodząc z założenia, że każdy z leków działa w nieco innym mechanizmie.
Również przebieg infekcji COVID-19 jest bardzo indywidualny i nie ma jasnych wskazań, jakie leki najlepiej stosować?
Tak, czasami trudno jest w jednoznaczny sposób określić wskazania. My założyliśmy, że na początek podajemy objawowym pacjentom chlorochinę i lopinawir/rytonawir. Jeśli chodzi o pozostałe terapie, to podejmujemy decyzję indywidualnie, w zależności od tego, jak przebiega zakażenie.
Arsenał leków w przypadku COVID-19 jest praktycznie od początku taki sam. Z terapii, które dołączyły w ostatnich tygodniach,warto wspomnieć o podawaniu osocza ozdrowieńców.Od czasu do czasu pojawiają się medialne doniesienia o spektakularnym przełomie, jednak trzeba do nich podchodzić bardzo ostrożnie. Obecnie najszerszą literaturą, która dowodzi skuteczności terapii, dysponujemy w przypadku chlorochiny, lopinawiru/rytonawiru i tocilizumabu.
Z punktu widzenia lekarza, który wiele lat pracuje z chorymi na choroby zakaźne: co Pana w COVID-19 najbardziej zadziwiło?
Myślę, że na początku nie doceniliśmy tego wirusa. Kiedy otrzymywaliśmy pierwsze doniesienia z Chin, wydawało nam się, że będzie to coś na kształt kolejnego wirusa grypy. Najbardziej zaskakują nas dynamiczne, indywidualne przebiegi w zakresie układu oddechowego. Zawsze śródmiąższowe zapalenie płuc leczy się zdecydowanie gorzej niż zapalenia płatowe lub oskrzelowe. Natomiast w przypadku COVID-19 dewastacja tkanki płucnej jest naprawdę duża i następuje gwałtownie. U części pacjentów pojawia się włóknienie, które może długo pozostawać, nie wiemy, czy ustąpi. Mamy już pierwsze badania obrazowe pacjentów po miesiącu od zakończenia infekcji. U niektórych z nich włóknienie płuc pozostało, mimo wyleczenia z infekcji.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
