Waldemar Banasiak
Fot. WŁodzimierz Wasyluk/EAST NEWS

Choroba niedokrwienna serca u pacjenta z rozpoznaniem onkologicznym

Liczba pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nowotworową będzie rosnąć, co zmusza kardiologów i onkologów do ścisłej współpracy w celu zapewnienia leczonym nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim bezpiecznej terapii obydwu schorzeń.

W ostatnich latach obserwuje się zwiększenie częstości występowania schorzeń nowotworowych (NPL) u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi i na odwrót. Wydaje się, że m.in. sukcesy kardiologii w ostatnich dekadach doprowadzające do wydłużenia życia pacjentów zwiększyły prawdopodobieństwo ujawniania się NPL. Dane WHO jednoznacznie wskazują, że najczęstszymi przyczynami zgonów na świecie są choroba niedokrwienna serca (IHD) ok. 17,5 mln i NPL ok. 8,2 mln w skali roku[1]. W praktyce należy liczyć się z różnymi zależnościami przyczynowo-skutkowymi między IHD a NPL. IHD może poprzedzać wykrycie NPL lub współistnieć z nim, albo ujawnić się po zakończeniu leczenia NPL. Może także występować niezależnie od NPL lub być związaną z procesem NPL i jego powikłaniami oraz z leczeniem onkologicznym (chemio- i/lub radioterapią)[2]. W związku z możliwymi różnorodnymi scenariuszami klinicznymi dotyczącymi obydwu chorób rodzi się szereg pytań i wątpliwości, na które nie można znaleźć jednoznacznych odpowiedzi w kardiologicznych, jak i onkologicznych standardach i wytycznych postępowania m.in. z uwagi na fakt wykluczania pacjentów z NPL z badań randomizowanych dotyczących IHD. Dlatego proces NPL ogranicza rozpoznanie i leczenie IHD oraz na odwrót. Wielokrotnie leczący musi podejmować decyzje w oparciu o własne doświadczenie, rozpatrując korzyści i ryzyko z proponowanej metody leczenia.

Przezskórna rewaskularyzacja

Szczególną sytuacją kliniczną jest leczenie ostrego zespołu wieńcowego (ACS) u pacjenta z NPL[3,4]. Często obraz kliniczny jest odmienny, bowiem wywiad, objawy, zmiany w EKG czy zachowanie się stężeń troponin niekoniecznie zawsze musi świadczyć o ACS. Jednakże obecność NPL u chorych z ACS poddanych zabiegowi przezskórnej rewaskularyzacji (PCI) zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i krwawień, zwłaszcza do przewodu pokarmowego i dróg moczowych[5]. Wśród czynników zwiększających w/w ryzyka wymienić można podeszły wiek, obecność schorzeń współistniejących kardiologicznych i niekardiologicznych. Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazują, że zastosowanie PCI u pacjentów z ACS ze świeżo rozpoznanym czy przebytym NPL przekłada się na odległe korzyści[6]. Podobne obserwacje zarejestrowano u pacjentów z NPL i przerzutami[7]. Co prawda częstość wykonywania PCI w tej grupie jest istotnie rzadsza (25% w STEMI i 10% w NSTEMI), ale śmiertelność szpitalna jest 2-3 krotnie mniejsza. Podobnie fakt przebycia radioterapii nie wyklucza korzyści w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych po PCI[8].

Podejmując decyzję o wykonaniu PCI należy liczyć się na każdym etapie leczenia choroby NPL z różnymi efektami leczenia w dużej mierze zależnymi od zachowania się układu krzepnięcia i wpływu na niego stosowanej terapii onkologicznej[9]. Mianowicie na I etapie od rozpoznania do zakończenia terapii zwiększa się ryzyko zakrzepowe w układzie tętniczym i żylnym, na II etapie od zakończenia terapii do fazy wydłużonego przeżycia zwiększa się ryzyko zakrzepowe (trombocytoza, leukocytoza, infekcje) oraz na III etapie tj. długotrwałego przeżycia należy się liczyć z odległymi efektami kardiotoksycznej chemio- i radioterapii. Mimo tych wymienionych wątpliwości każdy chory z NPL, u którego ujawni się ACS powinien być rozpatrywany jako kandydat do zabiegu PCI.

Farmakoterapia

Oczywiście nie można oczekiwać sukcesu po PCI bez wsparcia zabiegu optymalną farmakoterapią także w grupie chorych z ACS i NPL, podobnie jak u pacjentów z ACS bez NPL. Jednakże mimo obserwowanych korzyści znamiennie rzadziej w przypadku ACS współistniejącego z NPL stosowana jest optymalna farmakoterapia tj. ACEI/ARB, statyny, beta-blokery. Jedynie na porównywalnym poziomie z pacjentami z ACS bez NPL stosowany jest kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, przy rzadszym stosowaniu tikagreloru i prasugrelu[5]. Wydaje się, że dotychczasowe doświadczenia wskazują na korzyści ze stosowania standardowych metod inwazyjnego i zachowawczego leczenia ACS współistniejącego z NPL. Najwięcej dylematów rodzi się w kontekście terapii przeciwpłytkowej i przeciwkrzepliwej z uwagi na obawy dotyczące potencjalnych powikłań zakrzepowych i krwotocznych[10]. Tym bardziej, że proces NPL podwyższa obydwa ryzyka, a współistniejąca trombocytopenia pierwotna czy wtórna zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Dlatego o czasookresie stosowania leków przeciwpłytkowych i/lub przeciwkrzepliwych decyduje każdorazowo szacowane ryzyko powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Oczywiście trzeba mieć świadomość względności wyjściowo podjętej decyzji, która w zależności od rozwoju sytuacji klinicznej może ulec zmianie. Szereg problemów wiąże się ze stosowaniem leków przeciwkrzepliwych (antagonistów witaminy K – VKA i nowych doustnych antykoagulantów – NOAC). Generalnie dotychczasowe doświadczenia z tymi grupami leków można podsumować w kilku punktach:
1. VKA – wahania wartości INR w wyniku samego procesu NPL, stosowanej chemio-i radioterapii, operacji chirurgicznych, trombocytopenii, diety, anoreksji, wymiotów i trudnego dostępu żylnego (wskaźnik INR w terapeutycznym zakresie: TTR >70% u 1 na 10 leczonych)
2. VKA można stosować bezpiecznie, gdy liczba płytek krwi (PLT) >50 tys./l
3. NOAC – ostrożnie. W przypadku umiarkowanie mielosupresyjnej chemioterapii (ocena funkcji nerek, wątroby, morfologii: leukocyty >1 tys./l i PLT >50 tys./l)
4. VKA i NOAC przeciwwskazane – guzy wewnątrzczaszkowe
5. LMWH >VKA, gdy NPL z przerzutami, wysokie ryzyko krwawień oraz znaczące wahania INR

Wydaje się, że na dzień dzisiejszy w obliczu braku badań prospektywnych należy generalnie unikać stosowania NOAC i nowych leków przeciwpłytkowych (tikagreloru i prasugrelu). Jeżeli dochodzi do krwawienia do przewodu pokarmowego transfuzja uzasadniona jest, gdy spadkowi stężeń Hb <7g/dl towarzyszą objawy kliniczne[11]. Warto pamiętać, że przetoczenie masy erytrocytarnej potęguje zjawiska prozapalne i prozakrzepowe, które w grupie z NPL jeszcze bardziej ulegają nasileniu. Po incydencie krwotocznym rodzą się pytania dotyczące zasadności kontynuowania, czasowego czy ostatecznego zakończenia terapii, oraz jak postępować przy powtórnym wdrożeniu tej terapii po stabilizacji stanu pacjenta[12,13,14]. Rozsądnym wydaje się przy konieczności powtórnego wdrożenia leku przeciwpłytkowego w monoterapii zredukować dotychczasową dawkę lub zamienić na inny lek przeciwpłytkowy i stosować łącznie z inhibitorem pompy protonowej (PPI) pod warunkiem, że liczba PLT wynosi >10 tys./l. W sytuacji podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy rozważyć konieczność jej stosowania z preferencją dla kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem przy liczbie PLT >30 tys./l. Jeżeli liczba PLT <50 tys./l nie stosować tikagreloru, prasugrelu i inhibitorów receptora GPIIb/IIIa. Oczywiście należy stosować gastroprotekcję PPI i koniecznie unikać innych leków zwiększających ryzyko krwotoczne. W przypadku ponownego wdrożenia VKA wartości INR powinny zawierać się w granicach 2-2.5 lub zastosować heparynę drobnocząsteczkową łącznie z PPI. Podobnie jak przy stosowaniu leków przeciwpłytkowych, unikać stosowania leków uszkadzających śluzówkę przewodu pokarmowego. Jeżeli istnieje konieczność stosowania NOAC, wówczas należy stosować niższe dawki leków (preferowany apiksaban) lub wymienić na VKA połączone ze ścisłym monitorowaniem funkcji nerek.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w stabilnej IHD

Podobnie jak u pacjentów z NPL i ACS mamy duże trudności w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym z pacjentami ze stabilną IHD[13]. Problem rozpoznawania IHD u pacjenta z NPL, jak i wpływu chemio- i radioterapii doskonale wpisuje się w aktualne spojrzenie na patofizjologię niedokrwienia myocardium. Mianowicie w centrum rozważań patofizjologicznych leży niedokrwienie, do którego doprowadza obecność istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, ale także dysfunkcja śródbłonka i mikrokrążenia, wazospasm, a także nadmiernie wyrażone zjawiska prozakrzepowe i pozapalne[15]. Wielokrotnie u podłoża niedokrwienia w IHD u chorych z NPL leży kilka w/w mechanizmów[16]. W grupie pacjentów z NPL klasyczna stratyfikacja ryzyka IHD mniej przydatna i rzadziej stosowana. Z kolei zasady kwalifikacji do koronarografii są podobne jak w ogólnej populacji, chociaż u pacjentów z zaawansowanym procesem NPL koronarografia często jest pierwszym badaniem diagnostycznym. Zwyczajowo w tej populacji koronarografia wykonywana jest z dostępu przez tętnicę promieniową i w jej trakcie koniecznie należy ocenić stan tętnic piersiowych, jeśli wcześniej pacjent poddany był radioterapii. W koronarografii należy liczyć się z możliwością potwierdzenia występowania zatorów skrzeplinami i fragmentami guza.

W sytuacji konieczności operacji chirurgicznej z powodu NPL należy zwrócić uwagę na pilność zabiegu (ratowanie życia – natychmiast), ryzyko zabiegu (większość niskie lub umiarkowane – nie ma potrzeby wykonywania PCI/CABG przed operacją) i na stabilność wieńcową i hemodynamiczną (operacja ≥7 dni po PCI i 2-4 tyg. po CABG) oraz na wydolność pacjenta.

Kwalifikując pacjenta z NPL do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego (CABG) napotykamy na szereg problemów wynikających z nielicznych publikacji, w których opisywane są jedynie serie przypadków (2/3 guzy lite i 1/3 schorzenia hematologiczne)[17-21]. Śmiertelność 30-dniowa jest porównywalna jak u pozostałych poddawanych CABG, ale częściej wykonuje się transfuzje, reintubacje, a także częściej rejestruje się zapalenie płuc, sepsę i zaburzenia rytmu. Istnieją rozbieżne dane odnośnie progresji NPL u chorych poddanych CABG z użyciem krążenia pozaustrojowego. Ostateczna decyzja o CABG powinna zapaść po konsultacji onkologa, który powinien określić, jakie jest rokowanie w danym stadium zaawansowania NPL[22-24].

Koniecznym jest rozważenie przed CABG, jaką przyjąć ostateczną strategię? Czy to ma być jednoczasowa operacja, w trakcie której należy zaakceptować wzrost ryzyka krwawienia? Czy jednak wykonać w pierwszej kolejności CABG, a po 3-6 tygodniach wykonać operację z powodu NPL, czy odwrotnie? A może wykonać zabiegi hybrydowe tj. zabieg balonowej plastyki i po 1-2 tygodniach resekcja guza NPL, a następnie po 3-6 tygodniach PCI lub CABG? Jeżeli w przeszłości pacjent był leczony chemio- i radioterapią należy unikać wykorzystania przęseł z tętnic piersiowych wewnętrznych, a zastosować tętnicę promieniową lub przęsła żylne. Każdorazowo przed CABG należy ocenić stopień zwłóknienia w śródpiersiu w badaniu tomograficznym.

Wystąpienie trombocytopenii w wyniku procesu NPL czy stosowanego leczenia jest częstym zjawiskiem klinicznym nastręczającym szereg problemów[12, 24, 25]. Występuje u ok. 10-25% przypadków NPL, z czego u 10% stwierdza się liczbę PLT <100 tys./l. Wydaje się, że ważniejsza jest funkcja, a nie ostateczna liczba PLT. Gdy liczba PLT spada <30 tys./l należy wykonać tromboelastogram w celu oceny ich funkcji. Jeżeli liczba PLT spada <10 tys./l należy przetoczyć masę płytkową. Profilaktyczną transfuzję PLT należy wykonać jeżeli liczba PLT <20 tys./l i towarzyszy jej wysoka gorączka, leukocytoza, nagły spadek liczby PLT i inne zaburzenia układu krzepnięcia lub gdy PLT <20 tys./l w trakcie chemioterapii raka pęcherza moczowego, narządu rodnego, jelita grubego lub czerniaka.

Podsumowując, należy stwierdzić, że liczba pacjentów z IHD i NPL będzie w następnych latach narastać, co zmusza kardiologów i onkologów do ścisłej współpracy w celu zapewnienia leczonym nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim bezpiecznej terapii obydwu schorzeń.

Piśmiennictwo:

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en
2. Radomski M. i wsp. Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z nowotworem. Pol Med. Paliatywna 2005;4(3):119-123.
3. Roffi M. i wsp. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
4. Yusuf SW. i wsp. Treatment and outcomes of acute coronary syndrome in the cancer population. Clin Cardiol. 2012;35(7):443-50.
5. Innaccone M. i wsp. Prevalence and outcome of patients with cancer and acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: a BleeMACS substudy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Jun 1:2048872617706501. doi: 10.1177/2048872617706501. [Epub ahead of print]
6. Hess CN. i wsp. Relationship Between Cancer and Cardiovascular Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2015 Jul 6;4(7). pii: e001779. doi: 10.1161/JAHA.115.001779.
7. Guddati AK. i wsp. Analysis of outcomes of percutaneous coronary intervention in metastatic cancer patients with acute coronary syndrome over a 10‑year period. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142:471–479.
8. Liang JJ. i wsp. Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention With Stents in Patients Treated With Thoracic External Beam Radiation for Cancer. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1412–20.
9. Landes U. i wsp. Long-term outcomes after percutaneous coronary interventions in cancer survivors. Coron Artery Dis. 2017 Jan;28(1):5-10.
10. Binder RK, Luscher TF. Duration of dual antiplatelet therapy after coronary artery stenting: where is the sweet spot between ischaemia and bleeding? Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1207-11.
11. Villanueva C.i wsp. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21.
12. Schiffer CA. i wsp. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.. J Clin Oncol. 2001 Mar 1;19(5):1519-38.
13. Iliescu CA. i wsp. SCAI Expert consensus statement: Evaluation, management, and special considerations of cardio-oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by the cardiological society of india, and sociedad Latino Americana de Cardiologıa intervencionista). Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Apr;87(5):E202-23.
14. Pipilis A i wsp. Gastrointestinal bleeding in patients receiving antiplatelet and anticoagulant therapy: practical guidance for restarting therapy and avoiding recurrences. Hellenic J Cardiol. 2014 Nov-Dec;55(6):499-509.
15. Pepine CJ i wsp. Rethinking stable ischemic heart disease: is this the beginning of a new era? J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 11;60(11):957-9.
16. Zamorano JL. i wsp. 2016 The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: Eur Heart J. 2016 Sep 21;37(36):2768-2801.
17. Tourmousoglou CE. i wsp. Simultaneous occurrence of coronary artery disease and lung cancer: what is the best surgical treatment strategy? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 19 (2014) 673–681.
18. Borde D. i wsp. Management of patients with hematological malignancies undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Cardiac Anaesth 2013;16(1):47-50.
19. Chan J. i wsp. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):804-10.
20. Fecher AM. i wsp. Cardiac operations in patients with hematologic malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Apr;25(4):537-40.
21. Darwazah AK. i wsp. Detrimental effect of cardiopulmonary bypass (CPB) on malignant disease. J Cardiothorac Surg. 2011 Feb 4;6:13. doi: 10.1186/1749-8090-6-13.
22. Fecher AM. i wsp. Cardiac operations in patients with hematologic malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Apr;25(4):537-40.
23. Bablekos GD. i wsp. Management and postoperative outcome in primary lung cancer and heart disease co-morbidity: a systematic review and metaanalysis. Ann Transl Med. 2016;4(11):1-21.
24. Yang Y. i wsp. Simultaneous surgery in patients with both cardiac and noncardiac diseases. Patient Prefer Adherence. 2016 Jul 18;10:1251-8.
25. Morici N. i wsp. Antiplatelet therapy for patients with stable ischemic heart disease and baseline thrombocytopenia: Ask the hematologist. Platelets, 2014;25(6):455–460.

Choroba niedokrwienna serca u pacjenta z rozpoznaniem onkologicznym
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza