Rozmowa z prof. Januszem Heitzmanem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Jeżeli mówimy o depresji, to o jak powszechnym zjawisku mówimy?
Depresja należy do bardzo rozpowszechnionych schorzeń w świecie. To nie jest tylko problem Polski czy Europy. To jest problem świata. W tej chwili jest na czwartym miejscu, jeśli chodzi o najpowszechniejsze choroby, a szacuje się, że do 2020 roku wysunie się na miejsce drugie. Takie są ekspertyzy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Czyli jest to problem poważny, narastający i międzynarodowy.
Czy w takim razie można wysunąć tezę, że jest to choroba naszych czasów?
Tak, jest to choroba współczesnego człowieka. I niestety współczesnego państwa. Jest to bowiem także dolegliwość, która stanowi, poza tym zdrowotnym, ogromne obciążenie ekonomiczne. Wpływa w sposób szczególny na produktywność ludzi, ich aktywność zawodową, społeczną i rodzinną. Na ich mobilność jako taką.
Coraz częściej mówi się o depresji w kontekście wyzwania dla państwa i służby zdrowia ze względu na koszty.
Na koszty ekonomiczne, ale też te koszty nieprzeliczalne. Depresja z jednej strony jest jednostką chorobową, którą można postrzegać w kategoriach rynku zdrowia, z drugiej to przecież obszar, w którym mnóstwo ludzi ze swoimi problemami psychicznymi nigdy do lekarza nie poszli i nie pójdą. Cierpią oni z powodu obniżonego nastroju, z powodu zmniejszonej aktywności, trudności w pracy, braku satysfakcji itd. Czyli patrzenie na depresję musi być dwukierunkowe. Jest to problem zdrowotny związany z uruchomieniem mechanizmów, które mają zmierzać do zidentyfikowania jednostki chorobowej i podjęcia skutecznego leczenia, określenia polityki zdrowotnej państwa w stosunku do tej choroby, ale z drugiej strony musimy patrzeć na depresję w wymiarze indywidualnego przeżywania człowieka. Jego poczucia szczęścia, zadowolenia, jego funkcjonowania rodzinnego czy ekonomicznego. Dla mnie to są dwa różne obszary. Oczywiście mogą się one w pewnym momencie gdzieś połączyć. Poczucie niezadowolenia, cierpienia u indywidualnego człowieka przybierze taki rozmiar, że podejmie on próbę samobójczą. Albo rodzina zauważając niepokojące objawy skłoni taką osobę do zidentyfikowania medycznego choroby i podjęcia leczenia.
Poruszył pan dwa problemy, które gdzieś się wzajemnie przenikają. Pierwszym jest ten obszar niezdiagnozowany. Ile osób z depresją podejmuje leczenie?
Trudno podać konkretne liczny, ale jeżeli przyjmiemy założenie, że w ciągu swojego życia co trzeci człowiek z populacji ma objawy depresyjne, a jedna szósta tej populacji ma objawy dużej depresji, to oczywiście do leczenia trafia ta druga grupa. Ta, gdzie rzeczywiście ten problem zdrowotny jest na pierwszym miejscu. Myślę, że jest to rząd około 50-60 proc. Można zatem przyjąć, że około 40 proc. osób, które ma depresję czy objawy depresyjne, w ogóle się nie leczy. Albo leczy się na inne choroby, ponieważ depresja wpływa również na ogólny stan zdrowia. Co więcej, depresja może być maskowana dolegliwościami somatycznymi. Osoba cierpiąca na dolegliwości bólowe, które mogą obejmować właściwie wszystkie narządy, nie wie, że są one spowodowane depresją i leczy chorobę, która tak naprawdę nie istnieje. Nie ma tej choroby somatycznej, a jest depresja, której się często nie rozpoznaje.
Drugą bardzo istotną sprawą, o której pan wspomniał, są te koszty pośrednie, m.in. związane z nieproduktywnością, absencją w pracy czy rentami. Rozumiem, że szybkość leczenia, radzenia sobie z depresją wpływa na PKB?
Oczywiście. Problem leczenia depresji wiąże się z wczesną identyfikacją zagrożenia. Są osoby, które są bardziej predysponowane do ujawniania się objawów depresyjnych. Są osoby, które mogą stanowić jakąś szczególną grupę ryzyka zapadalności na zaburzenia depresyjne. To są najczęściej osoby szczególnie obciążone stresem, które nie mają wsparcia społecznego. Są to osoby młode i aktywne zawodowo, które nie potrafią sobie poradzić z codziennym obciążeniem pracą, wymaganiami, które im się stawia, z poczuciem zagrożenia społeczno-zawodowego, czyli uodpornić się na ten stres pracobiorcy. Dotychczas uważano, że na depresję najczęściej chorują kobiety i tak rzeczywiście jest, jednak ta przewaga kobiet znacząco się zmniejsza.
Mówi pan o przewadze płciowej, a czy depresję predysponuje także wiek?
Nie można powiedzieć, że depresja jest chorobą ludzi starych. Na pewno starość jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zaburzeń depresyjnych, ale w tej chwili problem dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym, między 30. a 45. rokiem życia. I to jest największy problem, ponieważ w tej grupie są generowane największe koszty. Depresja u osób powyżej 65. roku życia ujawnia się najczęściej jako dolegliwość towarzysząca innym schorzeniom. Najczęściej somatycznym, ale też tym uwarunkowanym psychologicznie i społecznie. Wiąże się przede wszystkim ze zmianą swojej pozycji społecznej, zawodowej, przejściem na emeryturę, wyjściem dzieci z domu, chorobami somatycznymi, utratą, samotnością.
Wrócę zatem do tej grupy najbardziej produktywnej, czyli stanowiącej największy problem. Czy są jakieś rozwiązania systemowe, refundacja, dostęp do nowoczesnych leków?
Obecnie na rynku dostępnych jest około 40 leków przeciwdepresyjnych, należących do różnych grup ze względu na mechanizm działania. Jednak tylko część z nich działa skutecznie, ponieważ mamy obszar trzydziesto-, a niektórzy mówią nawet że czterdziestoprocentowy tzw. depresji, gdzie stosowanie różnych leków nie przynosi oczekiwanego efektu. W związku z tym nie można powiedzieć, że mamy kilkadziesiąt leków, które wyleczą każdą depresję. Istnieje duży obszar do zagospodarowania lekami, które stwarzają nadzieję, a nie są jeszcze refundowane. Nie weszły jeszcze mocno na rynek leków, nie są tak rozpowszechnione, więc też nie są tanie. To są przede wszystkim te leki najnowszej generacji, które są zarejestrowane, dostępne, tylko nie ma na nie refundacji. Wśród nich, np. agomelatyna, która jest lekiem ostatniej dekady z udowodnioną skutecznością w kilku obszarach. W przypadku depresji ? co należy silnie zaakcentować ? nie mamy do czynienia wyłącznie z obniżonym nastrojem, ale też z towarzyszącym zanikiem aktywności, zaburzeniami snu i wreszcie, poczuciem mniejszej intelektualnej sprawności. Zatem szukamy takich leków, które z jednej strony poprawią nastrój i spowodują, że osoby będą nastawione bardziej optymistyczne do życia, a z drugiej ? osiągną normalizację snu, czy poprawią funkcję poznawcze w zakresie większej sprawności, wydolności intelektualnej. I chociaż czasem lek, jak w przypadku wspomnianej agomelatyny, nie jest lekiem stricte poprawiającym funkcje poznawcze, to jeżeli nie ma ona działań niepożądanych i zwiększa ogólną aktywność człowieka, również intelektualną, to na pewno takiej osobie z depresją łatwiej wrócić do normalnej aktywności zawodowej, nauki czy pracy wymagającej wysiłku umysłowego.
Jak zatem skutecznie leczyć depresję?
Depresję skutecznie leczyć trzeba w sposób kompleksowy. Stosować sprawdzone leki, które nie dają działań niepożądanych, lub dają ich najmniej i są przyjazne. To znaczy, że nie widać po osobie, która je przyjmuje, że się leczy. Wiele osób pożąda właśnie takiego efektu. A zdarza się przy lekach, które są jeszcze stosowane, które są najtańsze czy wydawane bezpłatnie, że mimo zachowania tego efektu przeciwdepresyjnego, związane są jednak z szeregiem działań niepożądanych. Zwłaszcza jeśli chodzi o objawy wegetatywne, objawy związane z możliwością wystąpienia działań kardiotoksycznych, zatrucia przy przedawkowaniu itd. Depresja jest związana z dużym ryzykiem samobójczym i trzeba mieć to na względzie. Profilaktyka samobójstw polega między innymi i na tym, aby nie zachęcać osób do połknięcia całego opakowania leku przeciwdepresyjnego. Te leki klasyczne w przypadku przyjęcia niekontrolowanej ilości mogą doprowadzić do śmierci. Staramy się zatem przechodzić całkowicie na obszar leków o takim działaniu, by to ryzyko przedawkowania wyeliminować.
To wiąże się też z tym, że nie ograniczamy się tylko i wyłącznie do farmakoterapii. Badania wskazują na to, że połączenie farmakoterapii z psychoterapią czy rozwiązywaniem problemów, bo tak to trzeba też określić, daje na pewno lepszy efekt przeciwdepresyjny niż stosowanie ich samodzielnie. Stosuje się również inne metody leczenia depresji: biologiczne, leczenie światłem, leczenie wymuszoną bezsennością. Te metody pomagają, ale nie doprowadzają do całkowitego ustąpienia objawów.
Jakie są w takim razie wyzwania w leczeniu depresji? Wspominał pan o refundacji nowoczesnych leków, czy coś jeszcze?
Oczywiście jest ich wiele. Przede wszystkim leczenie depresji musi polegać na zapobieganiu pogłębiania się objawów związanych na przykład z zagrożeniem samobójstwa. To po pierwsze. Po drugie leczenie musi być przyjazne, czyli bez objawów niepożądanych, ubocznych. Zatem jeżeli prozdrowotna polityka państwa ma być sensowna, ma być związana z jakąś określoną koncepcją, to szkoda finansować leki, które tak naprawdę stanowią większe zagrożenie dla zdrowia czy przynoszą nasilanie się innych niepożądanych objawów. Refundacja leków, które są przestarzałe, ryzykowne, złe, mija się z celem. Warto umożliwić dostęp do skutecznego leczenia.
