Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, Prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Jak powinna wyglądać długoterminowa terapia pacjenta z POChP? Jakie leczenie wdrożyć na poszczególnych etapach choroby? Czy powinno być to połączenie LABA ze steroidem czy dwóch leków rozszerzających oskrzela LAMA i LABA długodziałających?
Jeden i drugi sposób leczenia jest bardzo dobry, pod warunkiem że zostanie zaordynowany odpowiedniej grupie chorych. Jeśli chodzi o stosowanie LABA, czyli długodziałającego leku rozszerzającego oskrzela beta-2-agonistycznego, ze steroidem wziewnym, to według raportu ekspertów GOLD grupą, która odnosi największe korzyści z takiej terapii, są chorzy na POChP i jednocześnie na astmę. Jest to leczenie z wyboru u chorych na astmę, a przy okazji może być też skuteczną terapią choroby współistniejącej, czyli POChP. Może się jednak zdarzyć, że takie leczenie nie jest w pełni satysfakcjonujące i wymaga uzupełnienia. Drugą grupą chorych, u których można rozważyć leczenie LABA i steroidem wziewnym, są chorzy na POChP, gdy w badaniach krwi obwodowej stwierdzamy więcej niż 300 komórek eozynofilowych/mm3. Jest wiele dowodów naukowych opublikowanych w ostatnich latach, które wskazują, że u chorych, u których liczba eozynofili we krwi obwodowej przekracza tę liczbę, zastosowanie steroidu wziewnego jest korzystne z punktu widzenia redukcji liczby zaostrzeń, jakich ci chorzy doświadczają w kolejnych latach.
Jeśli chodzi o chorych, u których we krwi obwodowej jest mniej komórek eozynofilowych i nie obserwuje się częstych zaostrzeń infekcyjnych, najlepszym rozwiązaniem jest podanie dwóch leków długodziałających rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze. Podstawą leczenia chorych na POChP są bowiem leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki blokujące receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2-adrenergiczne. Eksperci GOLD zalecają, by w leczeniu przewlekłym chorych na POChP lekami preferowanymi były leki długodziałające. Tak więc w przypadku tych pacjentów będzie to połączenie LAMA (long-acting muscarinic antagonists) oraz LABA (long-acting beta2-agonists). Połączenie tych dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Rozszerzają oskrzela w większym stopniu niż w przypadku zastosowania leku będącego połączeniem LABA ze steroidem wziewnym, ponieważ w tym połączeniu jest tylko jeden lek rozszerzający oskrzela (LABA). Połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV1 oraz pojemność życiową płuc, a także redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc. Jeśli natomiast chory otrzymuje LAMA oraz LABA i ma kolejne częste zaostrzenia infekcyjne, należy rozważyć rozszerzenie takiej terapii o trzeci lek ? steroid wziewny.
Czy badania naukowe pokazują wyższość któregoś z połączeń LAMA/LABA?
Są dostępne trzy zestawy takich leków. Pierwszy to połączenie umeklindyny i wilanterolu; drugie to połączenie indakaterolu z glikopyronium; trzecie olodaterolu z tiotropium. Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, wszystkie mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Próbuje się wyciągnąć wnioski dotyczące wyższości działania jednych połączeń nad innymi, jednak moim zdaniem nie ma to większego znaczenia klinicznego. Skuteczność ich działania jest podobna. Natomiast pojawia się inna ważna kwestia: każda z tych kombinacji dwóch leków rozszerzających oskrzela dostępna jest w innym inhalatorze, a ? jak wiadomo ? dla skuteczności leków wziewnych ma znaczenie nie tylko substancja czynna wdychana przez chorego, ale także inhalator. Możemy znaleźć w literaturze cały szereg badań, które próbują wykazać wyższość inhalacji leku z jednego inhalatora nad inhalacją z innego inhalatora, jednak wydaje się, że ważniejsza jest inna kwestia. Otóż każdy chory ma swoje preferencje, zdolności, pewien poziom możliwości nauczenia się wykonywania danej czynności. W przypadku leków wziewnych jest to umiejętność prawidłowej inhalacji. W związku z tym z każdego inhalatora chory może z różną łatwością (lub trudnością) inhalować lek. Dlatego uważam, że możliwość wyboru spośród trzech różnych inhalatorów (dla leków z podwójną bronchodylatacją) jest dodatkową korzyścią dla chorego. Świadomy lekarz, mając trzy różne zestawy preparatów w trzech różnych inhalatorach, może dobrać taki, który będzie danemu choremu najbardziej odpowiadał. Jeden chory będzie lepiej stosował inhalator proszkowy typu DPI, zawierający lek i nie wymagający każdorazowego wkładania kapsułki, inny ? inhalator produkujący aerozol w postaci miękkiej mgły, a jeszcze inny będzie lepiej sobie radził z inhalatorem, do którego wkłada się kapsułkę z lekiem i dopiero potem się inhaluje. Stwarza to duże możliwości doboru inhalatora do indywidualnych preferencji chorego. Jednocześnie możemy dobrać pacjentowi jeden z trzech zestawów LABA/LAMA. Te trzy leki nieco różnią się farmakokinetyką, typem i obsługą inhalatora, w którym są umieszczone. Wszystko to jest z korzyścią dla pacjenta. Najważniejsze, żeby chory dobrze obsługiwał inhalator i regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza, wykonywał inhalacje.
Jakie są podstawowe błędy podczas inhalacji?
Najczęstsze błędy są banalne: inhalację wykonuje się podczas wdechu, tymczasem chorzy zapominają, że wcześniej powinni wykonać głęboki wydech. To znaczy: najpierw należy wykonać wydech, następnie włożyć ustnik inhalatora do ust i zrobić głęboki wdech. Drugim częstym błędem jest wydychanie powietrza od razu po inhalacji (powinno się przez kilka sekund wstrzymać wydech po to, by aerozol dotarł do wszystkich zakamarków oskrzeli i oskrzelików). Tymczasem chory często robi wdech, inhalując lek, a zaraz potem ? wydech. Większość aerozolu dociera więc tylko do górnych dróg oddechowych, gdzie jest bezużyteczna, gdyż tam nie ma receptorów, na które mogą działać leki rozszerzające oskrzela.
Czyli nawet najlepsze leki, jeśli zostaną źle przyjęte, nie mają szans zadziałać?
Nawet najlepszy lek musi dotrzeć do oskrzeli, do obydwu typów receptorów. Jeżeli tam nie dotrze, to tak jakby chory w ogóle nie inhalował leku.
Pacjenci powinni być uczeni, w jaki sposób stosować inhalator?
Muszą być odpowiednio poinstruowani, jak wykonywać inhalację. Lekarz nie tylko powinien powiedzieć, co należy robić, ale także sprawdzić, czy chory potrafi dobrze wykonać inhalację. Inaczej może dojść do sytuacji jak w filmie ?Dr House?, gdzie pacjentka stosowała lek w aerozolu jak perfumy. Pewien znany mi pacjent dostał lek w kapsułkach, które powinno się włożyć do inhalatora, ale je połykał. Niestety, zdarzają się takie przypadki. Powinnością lekarza jest nie tylko wypisanie recepty, ale też nauczenie chorego, jak wykonać inhalację. Niestety, duży odsetek samych lekarzy zlecających leczenie nie potrafi poprawnie obsłużyć inhalatora.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
