Nowe leki, które pojawiły się na majowej liście refundacyjnej, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Znalazły się na niej też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka płuca, nerki i chłoniaka Hodgkina.
? Prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej
Nowe możliwości leczenia raka płuca są związane ? można powiedzieć ? wręcz z eksplozją nowych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz immunoterapii. W krótkim czasie ? dosłownie 2-3 lat ? pojawiło się niemal 10 całkowicie nowych możliwości leczenia.
Od maja w programie lekowym w Polsce pojawiły się dwa leki z zakresu immunoterapii. Jeden z nich może być stosowany już w I linii leczenia. Największe korzyści zawsze ? w każdym nowotworze ? przynoszą chorym terapie, które są skuteczne właśnie w I linii leczenia. Wspomniana opcja dotyczy osób z bardzo wysoką ekspresją czynnika predykcyjnego PD-L1. To nie jest koniec nowych możliwości leczenia chorych w pierwszej linii, ponieważ zostały już opublikowane wyniki dużego badania III fazy, które wskazują na to, że dodanie chemioterapii do immunoterapii w I linii leczenia dodatkowo jeszcze poprawi wyniki.
Kolejną zmianą jest wprowadzenie immunoterapii w II linii leczenia. To też jest bardzo ważne, ponieważ po pewnym czasie u chorych, którzy otrzymali leczenie w I linii, dochodzi do progresji choroby. Wiele osób nadal jest w dobrym stanie ogólnym, racjonalne jest więc szukanie dla nich innych opcji terapeutycznych. Wynika to również z faktu, że nowe opcje leczenia są lepiej tolerowane, powodują mniej następstw niepożądanych. Lepsza tolerancja leczenia jest również związana z coraz skuteczniejszym postępowaniem wspomagającym, co przyczynia się do zwiększenia odsetka chorych, którzy są kandydatami do leczenia II linii. Jeśli chodzi o immunoterapię, to trzeba zwrócić uwagę jeszcze na fakt, że nie jest to tylko kwestia dłuższego przeżycia chorych, ale również ich lepszego życia. Immunoterapia ? w porównaniu do chemioterapii ? powoduje znacznie mniej działań niepożądanych. Tak więc chorym jest oferowane nie tylko dłuższe, ale też lepsze życie, co w przypadku leczenia zaawansowanych nowotworów jest nie mniej istotnym wskaźnikiem.
Na majowej liście refundacyjnej znalazły się też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka nerki i chłoniaka Hodgkina. Zmiany w programie leczenia chorych na raka nerki są znaczące, ponieważ zwiększają zakres możliwości w II linii i przyczynią się do wydłużenia życia. Powodują dostępność do nowych leków, których wartość została udowodniona w prospektywnych badaniach klinicznych. Wprowadzenie immunoterapii stwarza również możliwość uzyskania dodatkowych korzyści u chorych na chłoniaka Hodgkina ? obecnie możliwe jest stosowanie sekwencyjnego leczenia.
? Prof. Dariusz M. Kowalski kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie
Spodziewaliśmy się, że nieco więcej terapii w raku płuca wejdzie do statusu refundacyjnego, jednak nowe leki, które już się pojawiły, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Dzięki nowej liście refundacyjnej mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu w I linii leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego ? może to być rak niepłaskonabłonkowy, rak gruczołowy oraz rak wielkokomórkowy. Warunkiem jest odpowiedni procent komórek z ekspresją liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1, czyli wysoka ekspresja PD-1 (> 50 proc.). Jeśli po wykonaniu badania immunohistochemicznego okaże się, że ekspresja wynosi powyżej 50 proc., to chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia pembrolizumabem. Leczenie jest prowadzone do progresji choroby lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Pojawienie się pembrolizumabu w I linii leczenia to standard, który obowiązuje na świecie, dlatego bardzo cieszymy się, że takie leczenie będzie też dostępne w Polsce.
Drugą ważną rzeczą jest możliwość leczenia raka płaskonabłonkowego w II linii leczenia niwolumabem, czyli również przeciwciałem anty-PD-1. W tej sytuacji nie musimy oznaczać czynnika predykcyjnego, ponieważ w przypadku raka płaskonabłonkowego oznaczanie czynnika predykcyjnego nie odgrywa roli (tak jest obecnie). W badaniach klinicznych uzyskiwano niemal trzykrotnie wyższe odsetki przeżyć całkowitych w porównaniu z leczeniem docetakselem w płaskonabłonkowym raku płuca. Odsetek przeżyć całkowitych definiowany przeżyciem 24 miesięcy (2 lata) był trzykrotnie większy na korzyść niwolumabu. Odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby definiowany w aspekcie 18 miesięcy był sześciokrotnie większy (17 proc. wobec 2,7 proc.). Wprowadzenie tych dwóch immunoterapii do leczenia polskich pacjentów to ogromna zmiana.
? Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha, Gdyńskie Centrum Onkologii – Szpital Morski im. PCK
Wprowadzenie immunoterapii, czyli inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego pod postacią niwolumabu, do leczenia chorych na chłoniaka Hodgkina stanowi przełom dla polskich pacjentów. Otwiera bowiem możliwość dalszego leczenia pacjentom opornym na dotychczas dostępne w Polsce leczenie, czyli na klasyczną chemioterapię, a także na niedawno wprowadzone innowacyjne i skuteczne leczenie za pomocą brentuximabu vedotinu. Chłoniak Hodgkina jest idealnym celem dla immunoterapii z racji zwiększonej ekspresji liganda dla receptora PD-1 na komórkach nowotworowych co hamuje komórki układu odpornościowego chorego. Zablokowanie receptora PD-1 na komórkach układu odpornościowego za pomocą niwolumabu pozwala u części chorych uzyskać całkowitą remisję, a u wielu stabilizację choroby lub co najmniej częściową odpowiedź. Dotyczy to pacjentów, dla których nie mamy żadnej innej opcji leczenia. Liczba takich chorych na chłoniaka Hodgkina nie jest duża, szacuję, że to ok. 100 osób w Polsce rocznie. Są to jednak najczęściej pacjenci młodzi, aktywni zawodowo, sprawni ? w związku z tym możliwość dalszego leczenia jest dla nich sprawą przełomową. Pewnym ograniczeniem do pełnej dostępności immunoterapii jest konieczność wcześniejszego zastosowania brentuksymabu, muszą to być więc kandydaci do allogenicznej transplantacji szpiku. W związku z tym niestety nie wszyscy chorzy z oporną postacią chłoniaka Hodgkina będą mogli być poddani leczeniu niwolumabem. Jednak mimo ograniczeń i tak jest to przełom w leczeniu tego nowotworu.
? Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
Rak nerki to obecnie szósty wśród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. Liczymy, że polskie statystyki dotyczące długości przeżycia z tą chorobą ulegną niebawem poprawie, tak jak dzieje się to na świecie.
W Polsce są obecnie dostępne dwa nowe leki w II linii leczenia raka nerki: kabozantynib ? inhibitor wielokinazowy oraz immonoterapeutyk ? niwolumab. Oba leki znamiennie poprawiają rokowanie chorych w stosunku do dotychczas stosowanych terapii. Najlepszym rozwiązaniem byłaby możliwość kojarzenia tych dwóch innowacyjnych leków, poprzez stosowanie ich w sekwencji. Dzisiaj wiemy już, że immunoterapia działa na wszystkich etapach leczenia raka nerki. Idealnie byłoby więc, gdybyśmy mogli stosować niwolumab u wszystkich pacjentów po wykorzystaniu klasycznych strategii leczenia antyangiogennego, lub w niektórych przypadkach, po niepowodzeniu niwolumabu stosowanego w II linii, zastosować w III linii aktywny lek antyangiogenny.
Jednak niestety, w praktyce klinicznej, nie mamy takiej możliwości. Centrala NFZ wydała dość zaskakującą interpretację zapisu programu lekowego, wskazując wybrane przez siebie sekwencje leczenia ? uniemożliwiając stosowanie dwóch nowych wyżej wymienionych leków w optymalnej sekwencji.
Leczenie trójetapowe z wykorzystaniem niwolumabu, zgodnie ze stanowiskiem NFZ, jest możliwe jedynie w przypadku chorych, którzy w I linii otrzymali intereron (terapię praktycznie nie stosowaną już na świecie w tym wskazaniu), a w II terapię antyangiogenną. Jednak w kontekście leczenia 3-liniowego, lekarze potrzebują nowoczesnej immunoterapii, przede wszystkim dla chorych, którzy otrzymywali dwie linie leczenia antyangiogennego.
Niestety, nadzieje na wprowadzenie europejskich standardów leczenia raka nerki, które pojawiły się po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia zmian w programie lekowym dla raka nerki, zgasły po upublicznieniu kontrowersyjnego stanowiska NFZ.
W tej chwili, aby zapewnić optymalnie długotrwałą kontrolę choroby poprzez stosowanie III linii terapii, musimy wybierać starsze opcje terapeutyczne, niepozwalające leczyć pacjentów tak efektywnie, jakbyśmy tego oczekiwali. Ogranicza to potencjalnie oczekiwaną skuteczność terapii oraz zmniejsza szanse na maksymalizację przeżycia chorych na zaawansowanego raka nerki.
Warto ponownie rozważyć postulaty urologów i onkologów, którzy niejednokrotnie udowadniali, że przy tym nowotworze potrzeba więcej opcji leczenia, szczególnie, że leczymy pacjentów z chorobą przewlekłą, gdzie najlepiej sprawdza się wspomniana terapia sekwencyjna. Im większe mamy możliwości optymalizacji i personalizacji leczenia systemowego, tym bardziej rośnie szansa na długotrwałą kontrolę choroby u naszych pacjentów.
