Działania reformujące ochronę zdrowia w Polsce w latach 1989-2016

dr n. med. Waldemar Wierzba

Przekształcenia systemowe w Polsce jakie nastąpiły na przełomie lat 80. i 90. XX wieku objęły cały szereg sfer działalności gospodarczej, niestety w małym stopniu dotyczyły one służby zdrowia, która od 1989 do 1999 roku pozostała zarówno pod względem struktury jak i jego efektywności pozostawała w prawie niezmienionej formie.1 Opieka zdrowotna opierała się na modelu zakładu opieki zdrowotnej ukształtowanym w latach osiemdziesiątych i pozostawała w strukturach administracji rządowej, w imieniu której zarządzali i odpowiadali wojewodowie posiadający znaczne uprawnienia zarządcze i kontrolne.

Działania reformujące system w latach 1989-1999

Pierwszym aktem prawnym, który zmieniał dotychczasowy stan była ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 1989 r. Nr 41, poz. 324), która wraz z uchwaloną kilka miesięcy wcześniej ustawą z dnia 23 grudnia 1988 r. regulującą zasady działalności gospodarczej pozwoliły na rozwój prywatnych praktyk lekarskich.

Podstawowym i najważniejszym aktem prawnym z tego okresu była wielokrotnie w kolejnych latach (1991-2011) nowelizowana ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408). Przede wszystkim regulowała ona działalności zakładów opieki zdrowotnej oraz decentralizowała system poprzez wprowadzenie opieki zdrowotnej do listy zadań własnych gmin. Ustawa ta definiowała pojęcie zakładu opieki zdrowotnej i świadczenia zdrowotnego. Sankcjonowała powstawanie publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Zakłady publiczne mogły być prowadzone jako samodzielne pod względem gospodarki finansowej jednostki budżetowe. Niepubliczne zaś mogły być tworzone przez:
1) Kościoły i związki wyznaniowe,
2) Pracodawców,
3) Fundacje, związki zawodowe, samorządy zawodowe lub stowarzyszenia,
4) Krajowe lub zagraniczne osoby prawne lub osoby fizyczne (ale tą osobą prawną nie mógł być samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej),
5) Spółki niemające osobowości prawnej.

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, w odróżnieniu od publicznego nie posiadał osobowości prawnej ani zdolności sądowej, w tym zakresie korzystał on z osobowości prawnej organu założycielskiego.

Była to zdecentralizowana struktura podległa bezpośrednio administracji rządowej z finansowaniem budżetowym. Taki stan trwał w praktyce do 1999 roku, bez należytej kontroli finansowej celowości inwestycji i zakupów jak i kosztów bieżącego funkcjonowania, co spowodowało w konsekwencji powszechne zadłużenie, powszechne było też w tym okresie bezkarne zaciąganie kolejnych zobowiązań. W latach 1994 i 1995 dwukrotnie były przyznawane dotacje budżetowe na spłatę długów w kwocie 2 mld zł, a w 1997 roku Skarb Państwa przejął 1,7 mld długu.

Kolejne oddłużenie, opiewające na kwotę ponad 8 mld nastąpiło w 1998 roku i było ostatnim przed wejściem w życie ubezpieczeniowego systemu finansowania opieki zdrowotnej.

Działaniem mającym duży wpływ na przekształcenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej był zapoczątkowany w kwietniu 1996 roku pilotażowo-wdrożeniowy program pt. „Zakład samodzielny”, na który w latach 1996-1998 przeznaczono rezerwy budżetowe w kwocie 604 mln zł pod tytułem restrukturyzacji zadłużenia tych zakładów.2

Podsumowując w latach 1991-1998 na pokrycie zadłużenia jednostek wtedy jeszcze służby zdrowia (obecnie mówimy o opiece zdrowotnej) Skarb Państwa wydał 11,7 mld zł.3 A efekty w skali kraju były daleko niezadowalające.

Działania reformujące ten system z ekonomicznego punktu widzenia były niezbędne. Rozwiązaniem problemu wydawała się uchwalona w 1997 roku ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.).

Programy restrukturyzacji w okresie 1999-2004

Pierwszego stycznia 1999 roku zaczęła obowiązywać ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a już w kwietniu 1999 roku został przyjęty przez Radę Ministrów dokument pt. „Program działań wspierających dla pracowników zakładów opieki zdrowotnej jako element restrukturyzacji zatrudnienia związany z reformą ochrony zdrowia”, który był z modyfikacjami kontynuowany w kolejnych latach aż do 2003 roku, w którym przyjął on nazwę „Program działań osłonowych restrukturyzacji w ochronie zdrowia”.4 Ten ostatni miał już niższą rangę bowiem zatwierdzany był nie przez Radę Ministrów a jedynie przez Ministra Zdrowia.

Programy te określały zadania poszczególnym uczestnikom, ustalały harmonogramy i terminy składnia wniosków o dotacje dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Na ich realizację planowano środki finansowe w ustawach budżetowych jako rezerwy celowe budżetu państwa.

Jako pierwszoplanowe działanie restrukturyzacyjne systemu w tym okresie stawiano zatrudnienie w samodzielnych zakładach i kolumnach transportu sanitarnego, a w następnej kolejności finansowanie inwestycji związanych z remontami i zakupami aparatury i sprzętu medycznego w celu podniesienia jakości świadczeń medycznych. O środki na restrukturyzację mogły ubiegać się samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej jak i jednostki samorządu terytorialnego będące organami założycielskimi samodzielnych zakładów.

Istotne w restrukturyzacji (zwolnieniach) zatrudnienia było to, że jeżeli redukcja dotyczyła więcej niż 10% załogi to podlegała formie „zwolnień grupowych” i szczególnym zasadom rozwiązywania z pracownikami stosunków z przyczyn zakładu (pracodawcy).

O przyznaniu środków na restrukturyzację decydowały: opinia wojewody (zespołu przy wojewodzie oraz ministra zdrowia (ekspertów w ministerstwie). Dodatkowo w województwach powołano pod przewodnictwem marszałków Regionalne Komitety Sterujące, które opiniowały i przyjmowały plany restrukturyzacyjne przygotowywane przez ekspertów z Regionalnych Grup Wsparcia.

Wiele jednostek i samorządów kierowało postulaty dotyczące zdecentralizowania podziału środków co przyniosło w konsekwencji zmianę zasad podziału środków. Rozpoczęto tworzenie regionalnych programów restrukturyzacji dla poszczególnych województw. Na samo opracowanie programów restrukturyzacji wydano łącznie (płacone w 2000 r.) 4 mln 256 tys. zł.

Na wniosek samorządów Minister Zdrowia opracował projekt programu osłonowego na 2000 rok.

W 2000 roku Minister Zdrowia realizował „Program restrukturyzacji w ochronie zdrowia w roku 2000 i perspektywa działań w latach następnych”, który polegał na podziale środków zaplanowanych w ustawie budżetowej z przeznaczeniem gównie na zmniejszenie zatrudnienia i zakupy aparatury medycznej a także likwidacji niektórych oddziałów w zakładach opieki zdrowotnej.

Niestety rządowi zabrakło konsekwencji w restrukturyzacji zatrudnienia bowiem po serii protestów związkowych w grudniu 2000 r. uchwalono tzw. „ustawę 203” (ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz zmianie niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 45)), która zmuszała samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej do podnoszenia zarobków pracownikom.

Rok 2001 charakteryzował się tym, że wrócono do przyznania większych kompetencji w podziale środków na przemiany wojewodom a program był kontynuacją z lat 1999-2000. Głównymi obszarami zmian były szpitale, podstawowa opieka zdrowotna, ratownictwo medyczne i specjalistyczna opieka ambulatoryjna. W 2001 r. pojawiła się możliwość tzw. szybkiej ścieżki finansowania likwidacji i restrukturyzacji zatrudnienia w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

W 2002 roku podstawowym zadaniem było kontynuacja niezrealizowanych zadań z lat poprzednich. Dodatkowo w ramach działań osłonowych przyjęto programy:

Program dofinansowania kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych,

Pakiet aktywizacji zawodowej do ustawy o dopłatach do oprocentowania kredytów udzielanych lekarzom, lekarzom stomatologom, pielęgniarkom, położnym i technikom medycznym oraz o umarzaniu tych kredytów.

W roku 2003 i 2004 cele restrukturyzacji zostały określone inaczej niż w latach ubiegłych. Preferowane były programy restrukturyzacyjne zakładające działania mające na celu usprawnianie procesów zarządzania, procesów podejmowania decyzji, wdrażanie systemów zarzadzania jakością, podnoszenia jakości obsługi pacjenta.

Pomimo licznych działań podejmowanych w latach poprzednich sytuacja finansowa zakładów opieki zdrowotnej (szczególnie szpitali) nie poprawiała się. Zadłużenie systematycznie narastało i było nierównomierne na obszarze kraju. Jak pokazują dane w tabeli nr 2, wymagalny dług zakładów wynosił 5 mld 840 876 mln zł, i był największy w województwie dolnośląskim.

22 marca 2005 roku Sejm przyjął ustawę o restrukturyzacji finansowej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, która nie odegrała żadnej znaczącej roli w procesie zmian systemowych w ochronie zdrowia, podobnie jak Ustawa z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. z 2006 r. Nr 149, poz. 1076).

Dopiero gdy zaczęła obowiązywać od 20 maja 2005 r. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r. Nr 78, poz. 684) pojawiła się nowa jakość. Ustawa ta stanowiła duży krok naprzód w stosunku do dotychczasowego podejścia do kwestii zadłużania zakładów, ponieważ nie wprowadzała następnego oddłużenia (jak to było w ubiegłych latach), ale dawała możliwości oddłużenia, proponując pewne mechanizmy restrukturyzacyjne wymuszające podjęcie przez zakłady szereg działań naprawczych prowadzących do poprawy gospodarki finansowej.

Referencje:

  1. Ministerstwo Zdrowia, Program pt. „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”, Warszawa 2009.
  2. M. Kachniarz, Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Kluczowe warunki osiągnięcia sukcesu, Wyd. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2008
  3. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.)
  4. Ustawa o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104).
  5. T. Karkowski, Restrukturyzacja szpitali, Wyd. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010
  6. http://isap.sejm.gov.pl/
  7. Ministerstwo Zdrowia, Dynamika zobowiązań wymagalnych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w podziale na województwa, Warszawa, 2009. 27 8. W. Misiński, Proces transformacji własnościowej i restrukturyzacji zadłużenia SPZOZ-ów w świetle propozycji rządowych, uwarunkowań instytucjonalnych i konsensusu waszyngtońskiego, Polityka Zdrowotna, t. III. Status, rola i miejsce świadczeniodawców na polskim rynku ochrony zdrowia, Wyd. KIU, Warszawa 2005.
  8. Ministerstwo Zdrowia, Program działań osłonowych i restrukturyzacji w ochronie zdrowia w roku 2003, Warszawa 2003
  9. Ministerstwo Zdrowia, Zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Informacja dla Sejmowej Komisji Zdrowia, Warszawa 2005
  10. Restrukturyzacja 2000: Stawiam na samorządy, Służba Zdrowia 2000, nr 44-45
  11. Ministerstwo Zdrowia, Program restrukturyzacji w ochronie zdrowia w roku 2000 i perspektywa działań w latach następnych, Warszawa 2000
  12. Ministerstwo Zdrowia, Program restrukturyzacji w ochronie zdrowia w roku 2001. Kontynuacja programu z roku 1999 2000, Warszawa 2001
  13. Ministerstwo Zdrowia, Program działań osłonowych i restrukturyzacji w ochronie zdrowia w roku 2002, Warszawa 2002
  14. Analiza wykonania budżetu państwa i założeń polityki pieniężnej w 1998 r., Najwyższa Izba Kontroli, Warszawa 1999.
  15. W. Sidorowicz, Uwagi o procesie przygotowywania Regionalnych Programów Restrukturyzacji – kryteria i doświadczenie, Zdrowie i Zarządzanie, 2001, t. III, nr 1
  16. Gazeta Wyborcza, Jak dotąd samorządy przekształciły w spółki 10% , 18 marca 2011r.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza