leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
fot. Tomasz Adamaszek

Efektywne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby ludzi młodych

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekły proces zapalny błony śluzowej jelita grubego.

Nieleczona choroba może prowadzić do powstania owrzodzeń, obrzęków ściany jelita oraz niebezpiecznych dla zdrowia powikłań. W związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania, pojawiła się szansa dla pacjentów, aby mogli prowadzić normalne życie.

W debacie udział wzięli:

  • Wiceminister zdrowia, prof. Marcin Czech,
  • Prof. Grażyna Rydzewska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
  • Prof. Agnieszka Dobrowolska z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
  • Justyna Dziomdziora, stowarzyszenie „Łódzcy Zapaleńcy”
  • Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: Krystyna WróblewskaKrzysztof Ostrowski oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Anna Rogala, red. Paweł Kruś

← Red. Katarzyna Pinkosz:

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to jedna z chorób zapalnych jelit. Zachorowania w ostatnich latach rosną, chorują młode osoby. Dlaczego tak się dzieje i jak wygląda przebieg choroby?

Prof. Grażyna Rydzewska:

Na całym świecie wzrasta liczba chorych z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. To choroba cywilizacyjna, autoimmunologiczna. Najwięcej zachorowań notuje się między 15. a 40. rokiem życia. Na podstawie dostępnych danych mogę stwierdzić, że w Polsce jest ok. 7 tysięcy osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4 razy więcej z wrzodziejącym zapalenia jelita grubego. 71 proc. pacjentów w momencie rozpoznania choroby ma mniej niż 35 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega z następującymi po sobie okresami remisji, nawrotów i zaostrzeń – dlatego choroba wymaga stałego leczenia. Na razie nie można jej wyleczyć, dążymy natomiast do tego, by chory utrzymał się w remisji, najlepiej w głębokiej remisji. Niestety, jeżeli stan zapalny trwa, to pojawia się coraz więcej powikłań, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegu kolektomii, czyli całkowitego usunięcia jelita.

Przekłada się to na jakość życia i zdolność funkcjonowania w społeczeństwie. Nie zawsze jest ona dobra: ponad 60 proc. chorych ma zaburzenia depresyjne.

Pacjenci są świadomi swojej choroby, wiedzą, jak ważne jest wygojenie zmian w jelicie. 73 proc. chciałoby uniknąć operacji usunięcia jelita grubego. Funkcjonowanie bez jelita grubego jest trudniejsze – zarówno ze stomią, jak i ze zbiornikiem jelitowym. 25 proc. chorych ze zbiornikiem jelitowym ma wznowę choroby. Tak więc metoda leczenia operacyjnego, prowadząc do okaleczenia, nie wiąże się z wyleczeniem.

W tym roku Uczelnia Łazarskiego opublikowała raport mówiący o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w gastroenterologii, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zapalnych jelit. O ile w leczeniu wielu innych chorób jesteśmy na dobrym europejskim poziomie, to w tym przypadku wciąż mamy pacjentom mało do zaoferowania. Tymczasem te choroby kosztują nas wszystkich bardzo dużo. Chodzi o tzw. koszty pośrednie – nieobecności w pracy, niezdolności do pracy, rent. 40 proc. pacjentów z nieswoistymi chorobami jelita traci pracę. To duży problem, tym bardziej że są to młodzi ludzie, u progu życia. Tylko skuteczne terapie mogą obniżyć koszty społeczno-ekonomiczne choroby.

W leczeniu mamy możliwość stosowania preparatów mesalazyny, budesonidu, leków immunomodulujących. Od niedawana jest możliwość rocznego leczenia preparatem biologicznym – infliksymabem. To bardzo duża zmiana, gdyż do niedawna mogliśmy stosować go tylko w terapii ratunkowej. Mamy jednak tylko jeden lek w leczeniu biologicznym: w Polsce nie jest dostępny ani adalimumab, ani wedolizumab.

Generalnie można dla tych pacjentów zrobić więcej. Warto zwrócić uwagę, że jeśli stosujemy infliksymab, to w 52. tygodniu już tylko 20-30 proc. pacjentów nadal na niego odpowiada. Musimy mieć jakąś alternatywę dla pozostałych chorych. Na dziś nie mamy czym leczyć pacjentów najciężej chorych. Zbyt często proponujemy im leczenie operacyjne, które okalecza. Tymczasem cały zachodni świat stosuje już bezpieczne leki biologiczne, jak wedolizumab.

← Dr Waldemar Wierzba:

Wiemy, że pojawiła się dla pacjentów szansa w związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania. Pani Profesor, na czym polega ich działanie?

Prof. Agnieszka Dobrowolska:

Przełomem w leczeniu WZJG są leki biologiczne. Od 15 lat obserwujemy, jak działają w tej chorobie. Leczenie standardowe dawało różne efekty. Dzięki włączeniu leczenia biologicznego zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów operacyjnych resekcji jelita grubego.

Badania nad lekami biologicznymi są niezwykle mozolne. Przełomem było zastosowanie infliksymabu. Bardzo dobre efekty daje zastosowanie adalimumabu, który powoduje mniejsze objawy związane z immunizacją. Już ponad

3 lata temu został zarejestrowany nowy lek – wedolizumab. Jest o tyle szczególny, że wykazuje pewnego rodzaju ukierunkowanie do reakcji w obrębie jelita. To bardzo istotne, ponieważ większość leków biologicznych działa ogólnie immunosupresyjnie, czyli może powodować większą ilość objawów ubocznych, a także produkcję przeciwciał przeciwko przeciwciałom, czyli immunizację. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym – jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Kluczowym związkiem jest integryna alfa4 beta7: dochodzi do jej wiązania w okolicy specjalnych receptorów, co umożliwia migrację limfocytów do tkanki objętej stanem zapalnym. Dzięki zastosowaniu wedolizumabu można odstawić leki steroidowe, które dają olbrzymie efekty uboczne, takie jak: zaburzenia cukrzycowe, depresyjne, otyłość, obniżają jakość życia. Jest to ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są odporni na steroidy.

W przypadku leczenia wedolizumabem chorych, którzy wcześniej otrzymywali inny lek biologiczny, osiągamy odpowiedź kliniczną po 6 tygodniach (2 podaniach leku) u ponad 39 proc. Jeżeli natomiast włączamy wedolizumab jako pierwszy, czyli u pacjentów wcześniej nieleczonych biologicznie, to efektywność jest jeszcze wyższa (53 proc.), a po zakończonej indukcji nawet 65 proc. Co niezwykle ważne, około 2/3 chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie, utrzymuje ją przez cały okres leczenia. Wedolizumab wydaje się być lekiem wyjątkowym. Pozwala, żeby młodzi ludzie z WZJG prowadzili normalne życie, zakładali rodzinę, chodzili do pracy, czerpali satysfakcję z tego, co robią.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani Justyno, choruje Pani na WZJG od 13. roku życia. Jak od strony pacjentki wygląda życie z chorobą, gdy standardowe leczenie nie przynosi rezultatu?

← Justyna Dziomdziora:

Zachorowałam 9 lat temu, choroba zmieniła całe moje życie, musiałam wszystko jej podporządkować. Silne bóle brzucha, biegunki, krwawienia – to była moja codzienność. Potem doszły bóle stawów, rumień guzowaty, kamica nerkowa. Wszystko to wiązało się z częstymi hospitalizacjami i tylko krótkimi pobytami w domu. W gimnazjum i liceum nie miałam szans chodzić do szkoły. Czułam bezsilność, bo ani leczenie mesalazyną, ani sterydy, ani immunosupresja nie dawały poprawy. Nie widziałam sensu życia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Stosowała Pani okresowo leczenie biologiczne. Czy po jego zastosowaniu wracała Pani przynajmniej na pewien czas do normalnego funkcjonowania?

Justyna Dziomdziora:

Mój stan był na tyle poważny, że dostałam leczenie biologiczne infliksymabem. Po pierwszej dawce już widziałam poprawę. To był okres, kiedy osobiście zainteresowałam się lekami biologicznymi, dostałam się na studia biotechnologiczne. Dostałam 3 dawki leku – tak wyglądało wtedy leczenie. Po jego zakończeniu przyszło zaostrzenie choroby: musiałam przerwać studia i zdecydować się na wycięcie jelita grubego, ponieważ już żadne leczenie nie było dla mnie dostępne. To było dla mnie najgorsze: wiedziałam, że jest lek, który mógłby mi pomóc, ale nie mogłam z niego skorzystać. Dziś przez wykonanie kolektomii mam niepełnosprawność do końca życia – odwrotu już nie ma.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele młodych osób jest w sytuacji, gdy pozostaje tylko operacja radykalna?

← Prof. Grażyna Rydzewska:

Ryzyko kolektomii zmniejsza się przy dobrym wyrównaniu choroby – w tzw. głębokiej remisji. Mamy dowody naukowe, że leki biologiczne, którymi leczymy do głębokiej remisji, czyli do wygojenia zmian śluzówkowych, są bardzo efektywne. Tacy pacjenci mają długą remisję, mogą normalnie funkcjonować, nie muszą mieć kolektomii.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji czasem wręcz porównuje nowe technologie lekowe z kolektomią – z czym trudno się zgodzić, bo kolektomia okalecza i bardzo ogranicza jakość życia. Warto zresztą pamiętać, że kolektomia oznacza często dwie lub trzy operacje, zdarzają się też powikłania. Tymczasem w jednej z analiz AOTMiT porównywano jeden z leków biologicznych z jednym zabiegiem związanym z kolektomią. To nieporozumienie. Poza tym pacjenci woleliby mieć jelito i funkcjonować normalnie.

Leczenie biologiczne wedolizumabem jest unikalne, ponieważ integryna alfa4 beta7 znajduje się tylko w przewodzie pokarmowym. Ci młodzi ludzie mogą być leczeni bez działań niepożądanych. Działania niepożądane wedolizumabu są na poziomie placebo. Dysponujemy już nie tylko wynikami badań rejestracyjnych, ale też badań real life, które są cenniejsze niż badania rejestracyjne, ponieważ nie są już oparte tylko o bardzo wysublimowane populacje. Wynika z nich, że wedolizumab charakteryzuje się w codziennej praktyce wysoką skutecznością
i – co bardzo ważne dla młodych ludzi – wysokim bezpieczeństwem ze względu na miejscowy mechanizm działania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dobrze wydane pieniądze potrafią zaoszczędzić bardzo dużo środków w systemie. Panie Ministrze, jakie są szanse, by polscy pacjenci mieli szansę leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nowoczesnymi lekami biologicznymi?

← Wiceminister Marcin Czech:

Obecnie mamy dość dużo opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego: budesonid w formie klasycznej, budesonid MMX o specjalnym sposobie uwalniania – lek dla dorosłych pacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywną postacią WZJG. Są dostępne aminosalicylany, glikokortykosteroidy. Jeśli chodzi o infliksymab, to od 1 stycznia 2017 roku program lekowy został fundamentalnie zmieniony, z korzyścią dla pacjentów: leczenie obejmuje 6-tygodniową terapię indukcyjną oraz 12-miesięczne leczenie podtrzymujące. W kolejce do refundacji czeka wedolizumab i adalimumab.

W rekomendacji prezesa AOTMiT z lipca 2017 r. w sprawie objęcia refundacją produktu wedolizumab w ramach programu lekowego leczenia wedolizumabem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, prezes AOTMiT, który wziął pod uwagę stanowisko Rady Przejrzystości, zadecydował, że objęcie refundacją jest niezasadne w polskich warunkach. Brane były pod uwagę dwie subpopulacje pacjentów: po niepowodzeniu leczenia standardowego (czyli w drugiej linii leczenia) oraz po niepowodzeniu leczenia lekami biologicznymi z grupy anty TNF-alfa, czyli jako trzecia linia leczenia.

W ramach analizy klinicznej, która jest częścią procesu HTA, nie wykazano różnic istotnych statystycznie między ocenianymi technologiami – przynajmniej w takim przeglądzie systematycznym literatury, w jakim AOTM to robi (było to porównanie pośrednie). Analiza kliniczna – co podnosił prezes AOTMiT – charakteryzowała się licznymi ograniczeniami, związanymi z heterogenicznością badań, rozbieżnością między charakterystyką populacji wnioskowanej a populacją w badaniach. Warto przypomnieć, że w naszym systemie refundacyjnym ważna jest analiza ekonomiczna (odnosimy ją do progu opłacalności: 3 razy PKB na osobę). Jeśli zadecydujemy, że w danym przypadku zdecydujemy się na refundację leku będącego nad progiem opłacalności, to znaczy, że pozbawimy leczenia inne osoby w innych schorzeniach.

Prezes AOTMiT ocenił, że zastosowanie wedolizumabu w drugiej linii byłoby nieefektywne kosztowo. Analiza wpływu na budżet wskazywała na wyższe wydatki płatnika publicznego po objęciu refundacją. Analizy wskazywały też na niedoszacowanie populacji docelowej. Wynika z tego, że wnikliwe spojrzenie na uściślenie populacji docelowej zwiększyłoby prawdopodobieństwo tego, że możemy zastosować takie leczenie. Prezes AOTMiT napisał w rekomendacji, że można rozważyć możliwość zastosowania wnioskowanej technologii w populacji po niepowodzeniu terapii biologicznej, czyli w trzeciej linii leczenia, gdyż obecnie pacjenci po niepowodzeniu terapii infliksymabem mają możliwość jedynie leczenia standardowego. W tym przypadku analiza wskazała na różnice statystyczne na korzyść wedolizumabu, a także na efektywność kosztową w porównaniu z leczeniem standardowym. Wygląda więc na to, że tą drogą można by pójść w przypadku wedolizumabu: trzecia linia leczenia i ograniczona populacja chorych.

W starszej rekomendacji, z października 2015 r., w sprawie objęcia refundacją preparatu adalimumab, prezes AOTMiT nie rekomendował objęcia refundacją tego leku w proponowanej populacji docelowej.

Rekomendacja prezesa AOTMiT jest pierwszym etapem procesu refundacyjnego. Tylko AOTMiT ma możliwość tak głębokiego, merytorycznego wejścia w rozważane kwestie. W przypadku wedolizumabu trzecia linia leczenia jest czymś, nad czym powinniśmy dyskutować – przy oszacowaniu populacji docelowej. Ministerstwo Zdrowia dostrzega problemy pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pochyla się nad nim – podobnie jak nad innymi problemami pacjentów w różnych wskazaniach – i stara się gospodarować tymi ograniczonymi środkami, które są przeznaczone na leki. Optymistyczne jest to, że ma być więcej środków na ochronę zdrowia. Walczę, żeby było ich więcej także na farmakoterapię. Mam nadzieję, że tak się stanie, a dzięki temu będziemy mieli więcej możliwości leczenia. Jednocześnie zbliża się moment utraty patentów przez wiele leków oryginalnych, co daje szansę na obniżenie cen, jeśli są ich generyki. Uwolni nam to środki na nowe, innowacyjne terapie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wiem, że pieniędzy na zdrowie jest mało i ciągniemy krótką kołdrę, jednak mamy racje naszych pacjentów. Z wieloma kwestiami w argumentacji prezesa AOTMiT się nie zgadzam. Nie można np. porównywać adalimumabu z infliksymabem, ponieważ te leki mają inne wskazania. W naszym systemie refundacyjnym jest problem – i mam nadzieję, że to się zmieni – że tylko producent może wnioskować o refundację. Eksperci nie mają na to wpływu, pacjenci na tym cierpią.

Wiceminister Marcin Czech:

Gdybym miał taki budżet na leki, jak w Czechach, to obydwa te leki byłyby najprawdopodobniej refundowane. Cieszę się, że zaczęła się publiczna dyskusja na temat pieniędzy na zdrowie. Jeśli Polacy deklarują, że największą wartością jest dla nich zdrowie, to powinno się na nie przeznaczać więcej pieniędzy – w tym również na leczenie. Mogę powiedzieć tak, jak rezydenci: to wciąż za mało pieniędzy. Mam nadzieję, że dyskusja, która obecnie się toczy, pozwoli zmienić tę sytuację.

← Prof. Agnieszka Dobrowolska:

W analizach AOTMiT brakuje nam symulacji kosztów, jakie będziemy ponosić z powodu absencji chorobowej młodych ludzi, przedłużonych i nawracających hospitalizacji, zabiegów chirurgicznych. Myślę, że koszty, które będziemy ponosić z tytułu tego, że pacjenci są gorzej leczeni, będą zdecydowanie przekraczać koszty potencjalnej terapii.

Wiceminister Marcin Czech:

Jako farmakoekonomista podpisuję się pod takim podejściem. Jestem zwolennikiem szerszego wykorzystania kosztów pośrednich, zwracania uwagi na absenteizm, prezenteizm. Od wielu lat w Polskim Towarzystwie Farmakoekonomicznym walczyliśmy o to, żeby w wytycznych oceny technologii medycznych był mocny zapis na temat brania pod uwagę kosztów pośrednich. Uważamy też, że w większym stopniu powinny być brane pod uwagę wyniki badań z praktyki lekarskiej. Optymistyczne jest to, że NFZ zacieśnia współpracę z ZUS. Jeśli wydajemy kilkadziesiąt milionów zł z powodu zwolnień lekarskich osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, to być może byłaby możliwość zaoszczędzenia, gdybyśmy więcej środków przeznaczyli na leczenie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wracając do wedolizumabu, warto podkreślić, że lek nie działa obwodowo, dlatego nie ma działań niepożądanych. Są już opublikowane wyniki trzech badań real life, na ponad 1000 pacjentów, które pokazują, że w 50. tygodniu nawet u 63 proc. pacjentów występuje wygojenie błony śluzowej. Leki typu infliksymab, adalimumab są bardzo dobre, jednak mają więcej działań niepożądanych. Wedolizumab w wielu krajach pacjenci dostają już w pierwszej linii leczenia. Jest on refundowany również w krajach, które mają podobne PKB jak Polska, np. w Czechach. Wydaje się, że ten lek może zmienić leczenie WZJG.

=====================

Szansa dla pacjentów

← Poseł Krzysztof Ostrowski:

Optymistyczne jest to, że leczenie WZJG przeciwciałami monoklonalnymi jest obiecujące, pojawiają się nowe leki, jak np. wedolizumab, którego działania uboczne są na poziomie placebo. Jeśli leczenie biologiczne będzie się tak rozwijało, to być może za 10-20 lat choroba nie będzie takim problemem, jak obecnie.

Optymistyczne jest to, że w Polsce zaczęła się publiczna dyskusja o pieniądzach – według zapowiedzi w 2025 roku ma być przeznaczone na zdrowie 6 proc. PKB. Okazuje się, że społeczeństwo uważa, że ta suma powinna być nawet wyższa, a dojście do tej kwoty – szybsze. Musimy szybciej doprowadzić do sytuacji, by wydawać więcej pieniędzy na zdrowie – wtedy przy ocenianiu efektywności nowych leków nie będzie brany pod uwagę ten magiczny pułap 3 razy PKB na osobę. Mamy nadzieję, że nowe terapie biologiczne w leczeniu WZJG wejdą do refundacji, i to nie tylko w trzeciej linii leczenia, ale też wcześniej, jeśli będzie widać, że choroba u pacjenta szybko się rozwija.

Stosujmy leki unikalne i efektywne kosztowo

← Dr n. med. Waldemar Wierzba | redaktor naczelny „Świata Lekarza”:

Obecnie w procesie refundacyjnym dotyczącym leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) znajduje się Entyvio (wedolizumab). Dotychczas jest to jedyny zarejestrowany w Europie lek biologiczny z nowej grupy molekuł, stanowiący otwarcie na nowe możliwości terapeutyczne. Mechanizm działania wedolizumabu ograniczony do przewodu pokarmowego („selektywność jelitowa”) oferuje najlepszy dotychczas profil bezpieczeństwa terapii dla wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia biologicznego, co wydaje się szczególnie ważne w sytuacji leczenia przewlekłego. Wydana pod koniec lipca tego roku ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji potwierdza te wnioski i przedstawia wedolizumab jako unikatowy lek biologiczny o istotnej statystycznie wyższej skuteczności od infliksymabu (jedynej obecnie refundowanej opcji leczenia biologicznego WZJG) w rocznym horyzoncie leczenia. Należy pamiętać, że w przypadku oceny terapii innowacyjnych bezpośrednie porównanie ceny za opakowanie z obecnie refundowanym leczeniem może prowadzić do niewłaściwych wniosków dotyczących efektywności kosztowej nowej terapii, jej wpływu na budżet i w efekcie pozbawić pacjentów dostępu do leków gwarantujących normalne życie.

W świetle wprowadzonej od 2012 roku ustawy refundacyjnej, w przypadku dowiedzionej wyższości nowej terapii, za rozstrzygające, czy warta jest ona swojego kosztu, uważa się porównanie wskaźnika inkrementalnej użyteczności kosztowej (ICUR) z progiem ustalonym w wysokości trzykrotności PKB na jednego mieszkańca. Technologię medyczną z wartością ICUR poniżej tego progu uznaje się za efektywną kosztowo, a więc adresującą zarówno aspekty kliniczne, jak i ekonomiczne panujące w obecnych warunkach refundacyjnych. W ostatnich latach podkreśla się również znaczenie NNT, określającego, ilu pacjentów należy przeleczyć dla uzyskania jednego efektu terapeutycznego, jako przejrzystego parametru, który może być wykorzystywany do oceny efektów ekonomicznych w ochronie zdrowia. Dlatego warto podkreślić, że nawet w ramach obecnych ograniczeń budżetowych istnieją możliwości uzyskania korzyści zdrowotnych poprzez racjonalne wykorzystanie dostępnych środków.

Praktycznie w całej Europie wedolizumab może być podawany pacjentom od pierwszej linii leczenia biologicznego, a w Polsce refundację zasugerowano dopiero od drugiej linii. Trochę mało jak dla leku, który świat medyczny określa mianem – unikalny!

WZJG to choroba ludzi młodych

← Poseł Krystyna Wróblewska:

Staram się patrzeć z punktu widzenia pacjentów na to, co dzieje się w służbie zdrowia. WZJG to choroba ludzi młodych. Mam świadomość, ile kosztów społecznych ponieśliśmy przez to, że pani Justyna (a także inne osoby w podobnej sytuacji) nie chodziła do szkoły, nauczyciele musieli przychodzić do domu, jej rodzice musieli się nią opiekować. Tymczasem bardzo ważne jest, żeby młodzi ludzie mieli możliwość – mimo choroby – uczenia się w szkole i rozwijania się społecznie.

Napawa optymizmem fakt, że Ministerstwo Zdrowia dba o pacjentów. Cieszę się, że ma nastąpić przyspieszenie wzrostu finansowania służby zdrowia. Jeżeli zwiększymy wydatki na zdrowie do
6 proc. PKB, to myślę, że więcej nowych terapii będzie mogło wcześniej znaleźć się w refundacji.

 

Efektywne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby ludzi młodych
3 (60%) 2 votes

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza