Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Kamińskim, kierownikiem Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Od kiedy stosuje się endoskopię w ginekologii?
Rozwój endoskopii rozpoczął się w Europie po II wojnie światowej. Francuz Raoul Palmer zaczął wykonywać operacje wycięcia zmian w przydatkach metodą laparoskopową. Opublikował on szereg prac. Jego pierwsza publikacja dotyczyła 250 operacji laparoskopowych ze wskazań ginekologicznych. Endoskopia zaczęła zajmować poczytne miejsce w Europie.
A w Polsce kiedy zaczęto wykonywać operacje endoskopowe?
W Polsce zaczęło się to nieco później, w latach 60.-70. Burzliwy rozwój endoskopii nastąpił pod koniec lat 80., wtedy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne powołało sekcję endoskopii, która propagowała operacje endoskopowe. Bazowaliśmy na tym, że każdy szpital w Polsce miał oddział chirurgiczny, który zazwyczaj dysponował sprzętem laparoskopowym. Ginekolodzy zaczęli wykorzystywać sprzęt laparoskopowy chirurgów. Można powiedzieć, że chirurgia z ginekologią działały w pewnej symbiozie. Warto przy tym podkreślić, że to ginekolodzy wykonali pierwsze operacje, np. pęcherzyka żółciowego.
Endoskopia zakorzeniła się w każdym oddziale w Polsce. Może gdzieś jeszcze nie ma takiego oddziału, ale to raczej ze względów finansowych, a nie ze względu na umiejętności lekarzy.
W jakich przypadkach korzysta się z endoskopii?
Większość zabiegów w ginekologii można wykonać metodą endoskopową. Oczywiście onkologia jest domeną operacji tradycyjnych laparotomii, czyli rozcięcia powłoki jamy brzusznej. Ale są już wyspecjalizowane ośrodki, które podejmują próby leczenia nowotworów narządów płciowych metodą endoskopową. Jest standard postępowania w niektórych nowotworach narządów płciowych kobiecych (rak błony śluzowej macicy), gdzie metoda laparoskopowa ? jeśli są do tego warunki ? jest do zaproponowania jako lepsza. Najczęściej dotyczy ona pacjentek bardzo otyłych ? przy tradycyjnej operacji rana powłok brzucha długo się goi. W związku z tym musimy, jeśli jest konieczne leczenie uzupełniające, odwlec w czasie leczenie nawet o kilka miesięcy, co dla pacjentki jest bardzo niekorzystne.
Niektóre schorzenia, takie jak ciąża ektopowa, mięśniaki macicy, czy torbiele jajnika operowane są metodą laparoskopową. Korzystamy z tej metody w przypadku operacji narzadów zlokalizowanych w obrębie miednicy mniejszej. Metodą histeroskopową możemy usunąć mięśniaki macicy, polipy, leczyć wady wrodzone macicy. Histeroskopia to ?złoty standard? w przypadku diagnostyki nieprawidłowych krwawien z macicy. Niewątpliwym postępem jest wprowadzenie do praktyki klinicznej histeroskopii ambulatoryjnej.
Na czym to polega?
Bez znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych wprowadzamy endoskop do jamy macicy bez rozszerzania kanału szyjki, pod kontrolą wzroku: tą drogą możemy usuwać niewielkie zmiany zlokalizowane wewnątrzmacicznie. Histeroskopię ambulatoryjną opisał Włoch Bettochi, przyjeżdżał do Polski i pokazywał nam tą metodę. Wady wrodzone macicy, które chcemy zdiagnozować, ewentualnie leczyć, zmniejszyć ryzyko powikłań, niepowodzeń ciąży (poronień), wówczas też stosujemy histeroskopię. Nawet możemy stosować histeroskopię ambulatoryjną.
Widać tu wyraźny postęp: początkowo pacjentka musiała spędzać w szpitalu dzień, dwa, a teraz tylko kilka godzin. Czasami pacjentki otrzymują leki przeciwbólowe, ewentualnie sedację ? możemy wtedy taki zabieg skutecznie przeprowadzić. Pacjentka współpracuje z lekarzem, często widzi na monitorze to co wykonujemy.
Jak wygląda diagnostyka za pomocą laparoskopii?
Jeżeli podczas badania laparoskopowego widzimy niepokojące zmiany, to od razu możemy je leczyć, tak jest np. w przypadku ciąży pozamacicznej. Czasami laparoskopia diagnostyczna zmienia się więc w laparoskopię operacyjną. Oczywiście musi to być w porozumieniu z pacjentką, wyraźnie wytłumaczone i uzgodnione wczesniej. Laparoskopię wykorzystujemy również w bardzo zaawansowanych nowotworach jajników. Próbujemy laparoskopowo pobrać materiał do badania histopatologicznego, aby wdrożyć chemioterapię neoadjuwantową. Po kilku kursach dalsze leczenie odbywa się już metodą tradycyjną.
O jakich postępach możemy jeszcze mówić w leczeniu w ginekologii?
Niewątpliwym postępem w ginekologii jest leczenie zaburzeń statyki narządu płciowego (POP, pelvic organ prolapse) metodą endoskopową. Leczenie obniżania, a nawet wypadania pochwy i macicy, wykonuje się metodą laparoskopową. Najbardziej skuteczne jest wykonanie najpierw amputacji, a następnie za pomocą siatki polipropylenowej przyszycie kikuta szyjki promontorium. To unikatowa operacja, która ma dość długą krzywą uczenia. To jest ogromny krok w endoskopii ginekologicznej.
Warto jeszcze wspomnieć o laparoskopii z jednego wkłucia ? small incisions laparoskopy. Mimo że stosujemy naprawdę bardzo małe nacięcia kosmetyczne w pępku albo nad spojeniem łonowym, to pacjentki nie chcą mieć żadnych blizn, ewentualnie jedną. Dla lekarza to nacięcie jest równocześnie kanałem dla optyki, jak też narzędzi operacyjnych.
Chirurdzy obecnie stosują metodę NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Są to operacje wykonywane przez naturalne otwory ciała. Jest to trochę pod presją pacjentek: chirurg na przykład wprowadza narzędzia poprzez przewód pokarmowy i po przerwaniu jego ciągłości operuje np. pęcherzyk. Moim zdaniem, nie powinno uszkadzać się jednego narządu, aby operować drugi. Ale w tej chwili trochę mniej się już o tym mówi, niemniej jednak były próby, można powiedzieć, że to nowy trend. Z punktu widzenia ginekologa mogę powiedzieć, że u kobiety jest taki naturalny otwór ciała, genialny jeśli chodzi o dostęp, dobrze się goi i nie widać blizny ? to jest pochwa. Przez tylne sklepienie pochwy możemy wejść do jamy otrzewnowej i to wykorzystujemy, wykonując szereg procedur małoinwazyjnych.
Rozmawiała Anna Rogala
