Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Józefem Drzewoskim, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi.
Czy dla chorego na cukrzycę przejście na insulinoterapię jest dużym problemem psychicznym?
Pytanie dotyczy chorych na cukrzycę typu 2, u których leczenie dietetyczne w połączeniu z odpowiednio dobranym wysiłkiem fizycznym oraz doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zapewniło osiągnięcia zaplanowanego celu terapeutycznego. Chorzy reagują bardzo różnie na propozycje zintensyfikowania leczenia poprzez dołączenie insuliny do dotychczasowego schematu terapeutycznego lub przejście na leczenie tylko tym hormonem. Większość z nich przyjmuje rekomendacje lekarskie ze zrozumieniem, inni z niepokojem. Zdarza się jednak, i to w nie tak rzadko, że niektórzy chorzy odmawiają zaakceptowania insulinoterapii. Uważają między innymi, że leczenie insulina ich stygmatyzuje w rodzinie i w środowisku. Dopiero postęp choroby i zauważalne jej skutki, skłaniają ich do zmiany stanowiska.
Czynniki determinujące zróżnicowane reakcje chorych na propozycję leczenie insuliną zostały dobrze poznane. Do najczęstszych należą lęk przed insuliną oraz iniekcjami tego hormonu. Z tym pierwszym wiąże się strach przed działaniami niepożądanymi insuliny, głównie epizodami ciężkich niedocukrzeń i dużym przyrostem masy ciała. Niepokój budzi także obawa przed koniecznością stosowania insuliny do końca życia. Wielu pacjentów przyznaje, że ich obawy przed insuliną wynikają z zasłyszanych od innych chorych, nieuzasadnionych wiadomości, że lek ma zły wpływ na organizm człowieka np., że uszkadza wzrok. Jeśli chodzi o iniekcje, to chorzy obawiają się konieczności częstego, bolesnego nakłuwania ciała (podskórne iniekcje insuliny w określone partie organizmu plus nakłuwanie opuszków palców dłoni w celu monitorowania stężenia glukozy we krwi). Niektórzy chorzy, zwłaszcza w starszym wieku, samotni, z ograniczoną sprawnością rąk, osłabieniem wzroku, zaburzeniami pamięci, obawiają się, czy poradzą sobie z techniką wykonywania wstrzyknięć i podaniem odpowiedniej dawki.
Kluczową rolę odgrywa edukacja prowadzona w ramach partnerskiego współdziałania lekarza i pacjenta. Już na bardzo wczesnym etapie naturalnego rozwoju cukrzycy lekarz powinien chorego poinformować, że mogą się zdarzyć sytuacje, które gwałtownie pogorszą kontrolę glikemii. Zmusza to, dla dobra chorego, do rozpoczęcia insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, która może być przejściowa lub przewlekła. Praktyka kliniczna wskazuje, że takie ?przygotowanie? chorego zmniejsza ryzyko reakcji lękowych. Pacjent pozytywnie nastawiony do propozycji insulinoterapii nie lęka się, a oczekuje skuteczniejszej kontroli glikemii, uniknięcia powikłań, większej energii i lepszego samopoczucia.
Co to są insuliny ludzkie?
Insulina ludzka to egzogenna postać naturalnego hormonu produkowanego przez komórki beta trzustki człowieka wytwarzana przy pomocy inżynierii genetycznej. Technika ta umożliwia zmianę profilu genetycznego określonej komórki, w tym przypadku poprzez wszczepienie genu ludzkiej insuliny do komórki pałeczki okrężnicy lub drożdży piekarskich. W konsekwencji komórki te syntetyzują insulinę, której budowa chemiczna, właściwości fizyczne i biologiczne, w tym działanie hipoglikemizujące, są identyczne jak insuliny endogennej.
Pierwsza insulina ludzka, uzyskana technologią rekombinowanego DNA w firmie Eli Lilly, została dopuszczona do leczenia cukrzycy w USA w roku 1982. Z satysfakcją należy podkreślić, że Polska była pierwszym krajem spośród krajów Europy Środkowo-Wschodniej, która rozpoczęła produkcję insuliny ludzkiej.
Pierwszym producentem innowacyjnej insuliny ludzkiej na masową skalę w naszym kraju była firma Bioton SA, wprowadzając własne preparaty insuliny ludzkiej na rynek farmaceutyczny w maju 2001 roku pod nazwą handlową Gensulin. Niedługo potem produkcję insuliny ludzkiej pod nazwą handlową Polhumin? rozpoczęła Polfa Tarchomin.
Insuliny ludzkie były przełomem w leczeniu cukrzycy. Jakie jest dziś ich miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2?
Niewątpliwie, wprowadzenie insulin ludzkich było jednym z najważniejszych osiągnięć w historii diabetologii. Dzięki dokładnemu poznaniu struktury cząsteczki insuliny ludzkiej oraz opracowaniu technik inżynierii genetycznej udało się uzyskać w warunkach laboratoryjnych insulinę nieróżniącą się od insuliny produkowanej przez komórki beta trzustki człowieka. Tym samym uzyskano produkt, którego zaletą jest nie tylko taka sama skuteczność hipoglikemizująca, ale także zminimalizowane prawie do zera ryzyko immunogenności i jej następstw. W Polsce ocenia się, że około 50 proc. chorych na cukrzycę typu 2 jest lub było leczonych preparatami insulin ludzkich.
Jak stosować insuliny ludzkie? Czym różnią się ich poszczególne rodzaje?
Insuliny ludzkie należy stosować zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, którymi są: leczenie chorych na cukrzycę, którzy wymagają stosowania insuliny w celu utrzymania prawidłowego metabolizmu glukozy. Niektóre z dostępnych preparatów mogą być stosowane także w cukrzycy u kobiet w ciąży.
Preparaty insulin ludzkich różnią się właściwościami fizyko-chemicznymi (roztwór lub zawiesina), kompozycją (preparat zawiera tylko jeden rodzaj insuliny ludzkiej lub jest to połączenie insuliny rozpuszczalnej krótkodziałającej z insuliną izofanową średnio-długo działającą). Poszczególne postaci farmaceutyczne różnią się także właściwościami farmakokinetycznymi, w tym zwłaszcza szybkością (początkiem) i czasem działania.
Chory, któremu przepisano insulinę, powinien być dokładnie poinformowany o skutkach jej działania, dawkowaniu oraz sposobach dostosowania dawki do określonej sytuacji, sposobie i miejscach wstrzykiwania, reakcjach niepożądanych i metodach ich zapobiegania, zwłaszcza hipoglikemii.
Czy stosując insuliny ludzkie można prawidłowo wyrównać cukrzycę?
Insuliny ludzkie zostały wprowadzone do lecznictwa w celu skuteczniejszego i bezpieczniejszego leczenia cukrzycy i zadanie to w pełni wypełniają. Sztuka leczenia cukrzycy polega na ścisłym wypełnianiu przez pacjenta kompetentnych zaleceń lekarskich odnośnie leczenia niefarmakologicznego i farmakoterapii. Jeśli ten warunek jest spełniony, to szanse na dobrą kontrolę glikemii są bardzo duże.
Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania insulin ludzkich?
Tak, ale wyjątkowo rzadkie. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niedocukrzenie. Preparatów insuliny ludzkiej nie należy stosować u osób uczulonych na którykolwiek z ich składników.
Insuliny ludzkie stosują często osoby starsze. Czy to dobrze i na co powinny uważać?
Lekarz przepisujący jakikolwiek lek powinien ocenić, jakie przyniesie on korzyści dla pacjenta, a jakie stwarza dla niego zagrożenia. Wyniki dużych badań klinicznych, w tym zwłaszcza ACCORD, podkreślają silnie potrzebę indywidualizacji leczenia. Dobór optymalnej terapii (rodzaj i intensywność) powinien wynikać z dokładnej analizy fenotypowej i genotypowej pacjenta, czasu trwania choroby i jej zaawansowania, obecności powikłań oraz przewidywanego czasu przeżycia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niektórzy chorzy, zwłaszcza w podeszłym wieku (>80 r.ż.), unieruchomieni, z ograniczeniami poznawczymi, często wyniszczeni i niedożywieni są niepotrzebnie leczeni insuliną (over-treatment). Stwarza to bowiem ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii z jej groźnymi konsekwencjami. W takich przypadkach dla chorego bezpieczniejsza jest umiarkowana hiperglikemia niż hipoglikemia.
Starannego rozważenia wymaga dobór strategii insulinoterapii. Prowadzenie intensywnego leczenia hiperglikemii w najstarszej grupie wiekowej jest wielokrotnie nieuzasadnione, zwłaszcza gdy brakuje stałej kontroli diabetologicznej. Niestety, ma to powszechne miejsce w naszym kraju. Jedną z podstawowych przyczyn jest brak systemu zapewniającego monitorowanie terapii cukrzycy w tej grupie chorych. Leczenie insuliną jest często niepotrzebnie kontynuowane, ponieważ do lekarza z prośbą o przedłużenie dotychczas stosowanych leków zgłasza się zazwyczaj członek rodziny lub opiekun, a nie stary, schorowany pacjent.
Czy jest możliwe łączenie w terapii insulin ludzkich z analogowymi?
Tak, nie ma przeciwwskazań. W wielu przypadkach jest to uzasadnione i przynosi wymierne efekty, zarówno w aspekcie poprawy kontroli glikemii, jak i mniejszego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej do krótkodziałających insulin ludzkich lekarze dołączają analog insuliny ludzkiej o przedłużonym działaniu, podawany zazwyczaj przed zaśnięciem.
Rozmawiała Marzena Nowak
