Fot. Tomasz Adamaszek

Intensywna terapia kardiologiczna – kardiolog czy anestezjolog?

 Rozwój wiedzy oraz możliwości terapii powoduje, że niemożliwe staje się efektywne leczenie pacjentów bez współpracy między lekarzami różnych specjalizacji. Przyszedł czas, by dzielić się kompetencjami i działaniami, które tradycyjnie przypisane były do pewnych dziedzin medycyny. Okazuje się to trudne i to z powodów pozamedycznych.

Rozmowa z prof. dr n. med. Janiną Stępińską | kardiologiem, Kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Kto powinien leczyć pacjenta z niewydolnością krążeniowo-oddechową?

Jesteśmy przywiązani do zasady, że wszędzie tam, gdzie dochodzi do niewydolności oddechowej, działają anestezjolodzy. Niewydolność serca to domena kardiologów. Nie ma natomiast jasności i zgody co do tego, w czyje ręce powinien trafiać pacjent, który jest niewydolny oddechowo z przyczyn kardiologicznych. W ostatnich dziesięcioleciach kardiologia bardzo się rozwinęła, a pole działania kardiologów interwencyjnych znacznie się poszerzyło.

Kilkadziesiąt lat temu leczenie zawałów serca na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) sprowadzało się przede wszystkim do unieruchomienia pacjenta i obserwowania go, a praca lekarzy tam zatrudnionych polegała głównie na kontrolowaniu rytmu serca, ciśnienia tętniczego, leczeniu objawów i działaniach mających na celu zmniejszenie ryzyka obrzęku płuc lub zatrzymania krążenia. Potem wprowadzono trombolizę, a jeszcze później rozwinęła się kardiologia interwencyjna. Obecnie działania kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów są coraz bardziej skomplikowane, a leczenie trudniejsze z powodu licznych chorób współwystępujących u pacjentów, którzy żyją coraz dłużej, gdyż wydłużył się średni czas życia populacji. Czy zatem anestezjolog jest tym specjalistą, który powinien leczyć takich chorych?

A dlaczego nie anestezjolog?

Niewiele jest dziedzin medycyny, które rozwijają się tak dynamicznie jak kardiologia. Nawet specjalistom z tej dziedziny trudno jest śledzić doniesienia naukowe i być na bieżąco ze stanem najnowszej wiedzy. Dlatego zrozumiałe jest, że anestezjolodzy nie są do tego przygotowani. Ich wiedza z dziedziny kardiologii zdobyta w trakcie specjalizacji jest ograniczona, a potem nie jest aktualizowana i supernowoczesna. Przecież dla anestezjologów kardiologia to tylko fragment działania. Poza tym nie wystarczy być dobrze przygotowanym teoretycznie, ważna jest także praktyka. Anestezjolodzy nie mają i nie mogą mieć takiej praktyki w leczeniu pacjentów kardiologicznych jak kardiolodzy.

W naszej klinice leczymy 1700 pacjentów rocznie. Czy anestezjolodzy mają szansę zdobyć porównywalne doświadczenie? Dlaczego nikt nie zastanawia się, czy anestezjolog jest wystarczająco dobrze przygotowany do leczenia powikłanego zawału serca lub niewydolności serca? A tacy pacjenci, zwłaszcza jeśli są nieprzytomni, często trafiają na oddziały anestezjologii. Czy są tam prawidłowo leczeni lub prawidłowo kwalifikowani do interwencji kardiologicznych? Kto powinien zajmować się na przykład chorym ze wstrząsem kardiogennym spowodowanym dużym uszkodzeniem serca w wyniku zawału? Moim zdaniem to kardiolog powinien leczyć tego pacjenta, kwalifikować go do interwencji i zajmować się nim później, po zabiegu. Owszem, może i powinien korzystać z pomocy anestezjologa w szczególnych sytuacjach.

Skąd zatem dyskusje o zakres kompetencji w opiece nad chorymi?

I w tym przypadku słuszne okazuje się porzekadło, że jeśli nie wiadomo o co chodzi, chodzi o pieniądze. Dyskusje te mają bowiem podłoże finansowe. Przed laty w Polsce był znaczny niedobór anestezjologów, więc wywalczyli oni dobre warunki zatrudnienia. Z tego samego powodu wynegocjowali z płatnikiem rozliczanie swoich świadczeń za pomocą skali TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). To przetrwało i NFZ w rozliczaniu kosztów opieki nad pacjentem hospitalizowanym w oddziale intensywnej terapii stosuje skalę TISS. Te uwarunkowania sprzed lat dziś powodują paradoksalną sytuację. Pokrótce ją opiszę. Proszę wyobrazić sobie dwóch pacjentów: mają oni identyczne schorzenia i są leczeni dokładnie w ten sam sposób – jeden w oddziale anestezjologii, a drugi w oddziale kardiologii.

Jak wygląda refundacja tych terapii? Powinna być taka sama, prawda? A nie jest! System jest tak ustawiony, iż płatnik znacznie lepiej refunduje leczenie chorego w oddziale anestezjologicznym niż w oddziale kardiologicznym! To powoduje, że dyrektorzy szpitali preferują leczenie chorych kardiologicznych przez anestezjologów. I nie ma się co dziwić, ponieważ dyrektorzy muszą kierować się także rachunkiem ekonomicznym. Jednak nie chciałabym, by pacjenci z zagrożeniem życia z powodów kardiologicznych, czyli np. ze złożonymi zaburzeniami rytmu, z rozległymi, powikłanymi zawałami serca czy ze wstrząsem kardiogennym byli leczeni przez anestezjologów. Uważam też, że taki sposób rozliczania to nierówność w traktowaniu podmiotów i sytuacja ta powinna zostać niezwłocznie zmieniona.

Przecież ta absurdalna sytuacja prawna nie jest dobra dla pacjentów!

Stanowczo nie może być tak, żeby sposób rozliczania i refundacji świadczeń narzucał strukturę i organizację leczenia. To odwrócenie właściwego porządku, gdyż sposób rozliczania powinien być pochodną właściwej organizacji opieki zdrowotnej. Nie można przenosić starych systemów refundacji do nowoczesnej intensywnej terapii kardiologicznej. Wystarczy uporządkować prawodawstwo, zmienić sposoby rozliczania świadczeń. Druga rzecz to stworzenie możliwości potwierdzania umiejętności kardiologów zajmujących się intensywną terapią kardiologiczną, które dadzą im uprawnienia do wykonywania pewnych czynności dotychczas będących domeną anestezjologów.

Kardiolodzy nie mają dziś na przykład uprawnień do krótkotrwałego znieczulenia pacjenta do wykonania jakiegoś zabiegu, choćby zabiegu kardiowersji, czyli przywrócenia rytmu miarowego, gdyż prawo im tego zabrania. Obecnie kardiolog musi czekać z przeprowadzeniem tego prostego zabiegu, aż anestezjolog będzie dyspozycyjny i przyjdzie znieczulić chorego. Dlaczego nie dać kardiologom tego uprawnienia? Przecież nie chcą oni zastępować anestezjologów na salach operacyjnych i odbierać im pracy. Zarówno prawodawcom, jak i lekarzom przydałaby się większa elastyczność, otwartość i chęć współpracy. Niepotrzebnie jest tu tak dużo emocji. Powinniśmy kierować się przede wszystkim dobrem pacjenta i przyjmować rozwiązania, które przekładają się na jakość leczenia: jego większą skuteczność, krótszy czas hospitalizacji i rzadsze rehospitalizacje. Per saldo i dla płatnika będzie to bardziej korzystne. Trzeba uczyć się współpracy.

Jak zatem powinno to wyglądać?

Pacjenci, u których stan zagrożenia życia wynika z przyczyn kardiologicznych, np. chorzy z ostrymi zespołami wieńcowymi, czyli zawałami serca, z ostrą niewydolnością serca wymagającą wspomagania krążenia, z poważnymi zaburzeniami rytmu serca, czyli tzw. burzami elektrycznymi oraz tacy, którzy w trybie pilnym powinni być kierowani do interwencji chirurgicznych i do kardiologów interwencyjnych moim zdaniem powinni trafiać do oddziałów i klinik intensywnej terapii kardiologicznej. Nierzadko zdarza się, że ci chorzy mają współistniejącą niewydolność oddechową, którą według dawno przyjętych standardów myślenia zajmują się anestezjolodzy. Jednakże jeśli pierwotna przyczyna zagrożenia życia jest kardiologiczna, pacjentem powinni zajmować się kardiolodzy. Warto pamiętać, że w systemie szkolenia lekarzy w ramach zdobywania specjalizacji z kardiologii są oni również uczeni leczenia niewydolności oddechowej. Zatem pewne proste czynności, takie jak zaintubowanie pacjenta czy ustawienie respiratora wchodzą w zakres umiejętności kardiologów. W bardziej skomplikowanych sytuacjach oczywiście powinni w tym uczestniczyć także anestezjolodzy.

Czy istnieje szansa na rychłe zmiany prawne?

Wielokrotnie, od czasu kiedy byłam prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dyskutowaliśmy w Ministerstwie Zdrowia nad takimi zmianami, które sprawią, by kardiolodzy mogli zdobywać w drodze szkoleń i udokumentować pewne umiejętności, które są niezbędne w intensywnej terapii kardiologicznej, zwłaszcza w zakresie respiratoroterapii, bronchoskopii, krótkotrwałego znieczulenia. Wprowadzona specjalizacja z zakresu intensywnej terapii nie odpowiada potrzebom, jest zakrojona zbyt szeroko, nie uwzględnia różnic wiedzy wynikających ze specjalności podstawowej. Dodatkowo niechęć anestezjologów do kształcenia innych w tym zakresie jest na tyle duża, że młodzi koledzy mają trudności ze znalezieniem miejsc do odbycia specjalizacji. Przepisy prawne i sposoby refundacji powinny nadążać za zmianami dokonującymi się w medycynie.

Nasza Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej jest pierwszą tego typu placówką w Polsce. Została utworzona przede wszystkim dzięki temu, że ówczesny Dyrektor Instytutu Kardiologii profesor Zbigniew Religa miał wyobraźnię i intuicję, że właśnie w takim kierunku leczenia chorych kardiologicznych idzie świat i takie kliniki są bardzo potrzebne. Możliwości jakimi dysponuje dzisiejsza kardiologia i efekty takiego leczenia powodują, że intensywna terapia kardiologiczna jest obecnie sercem szpitala. Służy ona nie tylko chorym w stanie zagrożenia życia z powodów kardiologicznych, ale także innym pacjentom, bez względu na to, do jakich procedur są przygotowywani lub jakim byli poddani. Fachowe leczenie o bardzo szerokim zakresie prowadzone jest w oddziałach lub klinikach intensywnej terapii kardiologicznej pozwala tym pacjentom lepiej funkcjonować.

Pojawia się zatem światełko w tunelu…

Nie mam najmniejszych wątpliwości, że intensywna terapia kardiologiczna staje się coraz ważniejsza. W całej Europie porządkuje się zasady dotyczące kompetencji i zadań specjalistów w intensywnej terapii kardiologicznej. Jestem członkiem zarządu Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które w sierpniu opublikowało swoje stanowisko na temat wielkiej wagi oddziałów i klinik intensywnej terapii kardiologicznej. Nie poddaję się w walce o pozycję tej terapii. Myślę, że już najwyższy czas, by się nad tym problemem pochylić i w Polsce. Niestety, u nas zawsze załatwiane są sprawy pilne zamiast ważnych, także w dziedzinie opieki zdrowotnej. Bardzo liczę na to, że niedługo sprawa ta zostanie uporządkowana, zostaną zmienione przepisy i wszystko to zacznie lepiej funkcjonować – ku pożytkowi wszystkich, gdyż choroby układu sercowo-naczyniowego znajdują się w Polsce na pierwszym miejscu w rankingu zabójców i odpowiadają za niemal połowę wszystkich zgonów.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Intensywna terapia kardiologiczna – kardiolog czy anestezjolog?
4.4 (88%) 10 votes

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza