Rozmowa z dr. hab. n. med. Adamem Wichniakiem, psychiatrą i neurofizjologiem klinicznym z III Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Jakie są przyczyny bezsenności?
Przyczyny mogą być liczne, dlatego ocena osoby uskarżającej się na bezsenność musi być wielostronna. W medycynie snu z reguły posługujemy się schematem pięciopunktowym. Pierwszy to czynniki zależne od stanu i samopoczucia psychicznego (oceniamy pacjentów głównie pod kątem depresji i zaburzeń lękowych). Drugi to ogólny stan zdrowia (choroby somatyczne i neurologiczne, szczególnie te, które przebiegają z bólem lub z upośledzeniem aktywności fizycznej w ciągu dnia). Trzeci to leki i inne przyjmowane substancje ? wiele osób ma bezsenność spowodowaną lekami, których używa, paradoksalnie także lekami nasennymi, alkoholem, substancjami zawierającymi kofeinę. Czwarty to czynniki behawioralne: styl życia, nieprzestrzeganie higieny snu. Piąty to pierwotne zaburzenia snu: spowodowane np. zespołem niespokojnych nóg, zaburzeniami rytmu okołodobowego, zaburzeniami oddychania podczas snu.
Starsze osoby częściej cierpią na bezsenność?
Tak. Wszystkie te elementy wzrastają wraz z wiekiem: częstość zaburzeń psychicznych, chorób neurologicznych i ogólnych, liczba stosowanych leków ? a wiele leków zakłóca sen. Po przejściu na emeryturę zmienia się też styl życia: brak konieczności wstawania rano do pracy powoduje, że rytm snu dramatycznie się pogarsza. Częstsze są też pierwotne zaburzenia snu: zespół niespokojnych nóg, przyspieszonej fazy snu, a jeśli osoba starsza tyje, to rośnie też częstość bezdechu sennego. Wszystko to powoduje, że starsze osoby częściej mają problemy ze snem.
Na czym polega higiena snu? Dlaczego gdy wybijemy się z rytmu snu, to trudno nam do niego wrócić?
Higiena snu to szereg elementów, które ułatwiają dobry sen i poprawiają jego jakość. Dzisiejsze społeczeństwo jest bardzo mało aktywne fizycznie, ludzie przemieszczają się samochodami, windami, mało chodzą, a chód to była kiedyś podstawowa forma aktywności fizycznej, w dodatku wykonywanej w ciągu dnia, czyli przy świetle słonecznym, co bardzo dobrze regulowało rytm okołodobowy. Aktywność fizyczna, korzystna dla jakości snu, w ostatnich latach dramatycznie spadła, za to aktywność umysłowa dramatycznie wzrosła. Ludzie są zmuszeni, żeby cały czas utrzymywać uwagę, pracować w skupieniu, często kontynuują to do późnych godzin wieczornych. Wiele osób pracuje praktycznie do położenia się spać. Połączenie tych dwóch czynników: małej aktywności fizycznej i dużej aktywności umysłowej do późnych godzin wieczornych powoduje, że wiele osób ma problemy ze snem. Na to nakładają się jeszcze inne błędy: oglądanie do późna telewizji, praca przy komputerze, picie alkoholu, jedzenie głównego posiłku tuż przed położeniem się spać. Bezsenność stała się chorobą cywilizacyjną.
Jak wiele osób cierpi na bezsenność?
Według najnowszych badań ? nawet do 50 proc. społeczeństwa. Jeśli policzymy nie tylko osoby cierpiące na bezsenność przewlekłą, ale też wszystkie, które choćby przez kilka tygodni w ciągu roku miały pogorszenie jakości snu, to odsetki są bardzo alarmujące.
Co to znaczy bezsenność przewlekła: czym różni się od krótkotrwałej?
Jeszcze do niedawna określano tak trudności z zasypianiem, przedwczesne wybudzanie się lub złą jakość snu, która trwa co najmniej miesiąc, zdarza się co najmniej trzy razy w tygodniu i prowadzi do pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia. Amerykanie niedawno tę definicję zmienili, bo tak wiele osób spełniało jej kryteria. Obecnie przyjmuje się, że bezsenność przewlekła dotyczy osób, które mają wymienione problemy dłużej niż trzy miesiące. Osoby, które mają problemy krócej niż trzy miesiące, mają bezsenność krótkotrwałą. Dotyczy ona nawet 50 proc. osób, a bezsenność przewlekła ? 6-16 proc. (w zależności od badań). Są to wysokie liczby, które jednoznacznie wskazują, że bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym.
Co to znaczy, że problemy ze snem przekładają się na funkcjonowanie w ciągu dnia?
Z reguły ocenia się funkcjonowanie człowieka w trzech obszarach: rodzina i życie domowe, czas wolny oraz praca (szkoła). Jeśli osoba źle sypiająca ma problemy co najmniej w jednym z tych trzech obszarów, a dodatkowo skarży się na złe samopoczucie spowodowane brakiem snu, to możemy mówić, że ta osoba z pewnością ma problemy ze snem. Jest rozdrażniona, ma wahania nastroju, napady gniewu, przygnębienia, stany lękowe, problemy z koncentracją, uczucie zmęczenia.
Jest pewna grupa pacjentów w wieku emerytalnym, która skarży się na sen, ale ich samopoczucie w ciągu dnia jest dobre. Nie ma wtedy powodów, by rozpoznawać bezsenność. Mówimy wtedy o skróceniu potrzeby snu związanym ze spadkiem aktywności w ciągu dnia. Takie osoby nie powinny być traktowane jak pacjenci z bezsennością.
Dlaczego na sen tak mocno wpływa praca umysłowa? Czemu mózg nie chce odpocząć i zasnąć?
Aby móc się koncentrować na przetwarzaniu informacji mózg musi uruchamiać mechanizmy, które promują czuwanie, a hamują sen. Dodatkowo długi okres aktywności umysłowej w ciągu dnia najczęściej prowadzi do tego, że czas poświęcany na aktywność fizyczną jest zbyt krótki. Dane z Norwegii pokazują, że nastoletni chłopcy do 6 godzin dziennie, a dziewczynki do 4 godzin dziennie, spędzają przed urządzeniami ekranowymi. W tym czasie nie są aktywni fizycznie. Badania pokazują, że dla ponad 50 proc. nastolatków jedną z ostatnich czynności, jaką wykonują przed położeniem się stać, jest krótkie włączenie urządzenia ekranowego, żeby zobaczyć, co dzieje się w mediach społecznościowych. A już półgodzinne korzystanie z urządzeń ekranowych potrafi opóźnić rozpoczęcie snu o około godzinę.
Co jest złego we włączeniu przed snem komputera czy tabletu?
Aktywność ta wciąga, hamuje odprężenie i wyciszenie się przed snem. Drugi ogromny problem to światło, które hamuje i zmienia rytm wydzielania melatoniny, czyli naturalnego hormonu regulującego rytm snu. Szczególnie światło sztuczne o krótkiej długości fal ? my na nie często mówimy ?niebieskie? ? silnie wpływa na wydzielanie melatoniny. Kiedyś już kilka godzin przed snem melatonina miała szansę wydzielać się, teraz tak nie jest, bo korzystamy ze sztucznego światła.
Kiedy trzeba zacząć leczyć bezsenność?
To konieczne, gdy zaczyna spełniać kryteria choroby, czyli jeśli trwa co najmniej trzy miesiące, pacjent nie śpi co najmniej trzy noce w tygodniu, co ma niekorzystny wpływ na jego funkcjonowanie w ciągu dnia. Uważam jednak, że ta poprzednia definicja bezsenności była dobra, nie czekałbym do trzech miesięcy, tylko już po miesiącu problemów zalecałbym, aby szukać pomocy u lekarza.
Jak leczy się bezsenność?
Najpierw musimy zdiagnozować przyczynę bezsenności, czyli znów wracamy do tych pięciu punktów, o których wspominałem na początku. Lekarz rodzinny powinien ocenić stan psychiczny pacjenta, ogólny stan zdrowia, zapytać o stosowane leki, także nasenne, alkohol. Powinien porozmawiać z pacjentem o higienie snu, wykluczyć pierwotne zaburzenia snu. W zależności od tego, co stwierdzi, trzeba wdrożyć leczenie.
Okazuje się jednak, że niezależnie od przyczyny bezsenności, pacjentowi potrzebne są interwencje poznawczo-behawioralne. Ważne, by zachowywał krótki czas spędzany w łóżku, zaplanował sobie, o której będzie wstawać i 6-7 godzin wcześniej kładł się do łóżka, nie leżał w nim 9 godzin na dobę. Ważna jest też technika kontroli bodźców, która mówi, że jeśli ktoś jest zdenerwowany, martwi się lub coś go boli, to powinien wychodzić z łóżka, by łóżko nie kojarzyło mu się z przykrymi doznaniami. Ważna jest też aktywność fizyczna w ciągu dnia: co najmniej 5 razy w tygodniu 30 minut intensywnego wysiłku fizycznego albo 60 minut umiarkowanego.
Wiele osób wspomaga sen alkoholem. Dlaczego alkohol to nie jest dobry sposób na sen?
Alkohol ma efekt tylko pozornie poprawiający sen: pozwala się odprężyć, ale ma krótki okres półtrwania. W drugiej połowie nocy sen jest zdecydowanie gorszy. Alkohol pogarsza jakość snu. Mimo przespanej nocy osoby, które piły, rano czują się źle.
Nie polecam też leków ziołowych czy innych dostępnych bez recepty. One najczęściej nie wpisują się w program całościowego leczenia bezsenności. Nie da się wyleczyć bezsenności, nie stosując zaleceń behawioralnych, trzeba zmienić tryb życia pacjenta. Pacjent z bezsennością przewlekłą wymaga oddziaływań dużo bardziej złożonych niż samo wypisanie recepty czy przyjęcie leku bez recepty.
Jakie są główne grupy leków na receptę?
Leków stosowanych w bezsenności jest bardzo wiele, lekarz może pacjentowi pomóc, pod warunkiem, że stosuje je mądrze i łączy je z elementami terapii poznawczo-behawioralnej. Leki w terapii bezsenności można podzielić na cztery ważne grupy: pochodne benzodiazepiny, niebenzodiazepinowe leki nasenne, sedatywne leki przeciwdepresyjne i inne leki sedatywne stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych.
Czy terapię rozpoczyna się od którejś z tych grup?
Nie ma takich zaleceń, leki trzeba dobierać do konkretnego pacjenta. Lekami zarejestrowanymi do leczenia bezsenności są niebenzodiazepinowe leki nasenne (czyli zaleplon, zolpidem, zopiklon) i pochodne benzodiazepiny (np. temazepam, nitrazepam, estazolam). Ich zaletą jest to, że są przeważnie dobrze tolerowane, szybko działają. Jednak stosowane przewlekle mogą powodować uzależnienie i tracą skuteczność. Dlatego są one zarejestrowane w Polsce najczęściej do 4 tygodni leczenia.
Jeśli pacjent mówi, że leki są mu potrzebne tylko w wybrane dni tygodnia, bo ma np. stresujący dzień w pracy i nie może przed nim spać ? w takich sytuacjach są to idealne leki. Jeśli pacjent ma tylko problem ze snem, zwykle wybieramy niebeznodiazepinowe leki nasenne; jeżeli zaś problem ze snem ma podłoże lękowe, to lepszym wyborem są pochodne benzodiazepiny, ponieważ oprócz tego, że mają one efekt promujący sen, to mają też działanie przeciwlękowe.
Jeśli jednak wiemy, że pacjent ma problem ze snem każdego dnia i nie zanosi się, by coś się miało szybko zmienić, ponieważ np. jest w trakcie sprawy rozwodowej, ma przewlekłą chorobę somatyczną lub psychiczną, o której wiadomo, że będzie trwała miesiącami, to można zastosować leczenie przerywane lekami nasennymi: nie więcej niż trzy noce pod rząd i nie częściej niż 15 razy w miesiącu. Częściej jednak, szczególnie jeśli lek jest niezbędny każdej nocy, stosuje się raczej sedatywne leki przeciwdepresyjne (trazodon, doksepina, mirtazapina); u pacjentów z depresją dodatkowo można rozważać agomelatynę. Jeśli pacjent źle reaguje na leki przeciwdepresyjne, to można rozważyć inne leki sedatywne stosowane w psychiatrii, jak hydroksyzyna albo leki stosowane w leczeniu organicznych zaburzeń psychicznych lub zaburzeń psychotycznych. Należą do nich niskie dawki leków psychotycznych z grupy fenotiazyn, jak promazyna, perazyna, lewomepromazyna, chloroprotyksen albo przeciwpsychotyczne leki sedatywne drugiej generacji jak olanzapina i kwetiapina.
W przypadku bezsenności krótkotrwałej stosowanie pochodnych benzodiazepiny jest uzasadnione?
Tak, to są leki z wyboru przeznaczone do leczenia doraźnego, kiedy to konieczne. Amerykanie mówią na nie: ?as needed?: gdy trzeba następnego dnia być wypoczętym, można tymi lekami się podeprzeć i sobie pomóc, nie każdego dnia. Zawsze mówię moim pacjentom, że 1-2 nieprzespane noce w tygodniu to jeszcze nic złego. Lepiej przyjmować lek z przerwami, i mieć w odwodzie skuteczny środek, który będzie działał, niż idealnie spać każdej nocy, ale po 4-8 tygodniach stracić ostatniego sprzymierzeńca.
Są to leki skuteczne w krótkotrwałej terapii. Za to terapia poznawczo-behawioralna jest bardzo skuteczna w terapii długoterminowej. Poprawa po przeprowadzonej przez 8 tygodni terapii poznawczo-behawioralnej utrzymuje się przez 12 miesięcy, a prawdopodobnie dłużej.
Czy jakość snu po zastosowaniu leków jest taka sama jak naturalnego?
Niestety nie, leki nie dają w pełni naturalnego snu, one zwykle zwiększają sen płytki, czyli stadium drugie snu NREM. Ze wszystkich leków najkorzystniej na głębokość snu wpływają sedatywne leki przeciwdepresyjne. Ale one też nie dają w pełni snu naturalnego. Po to, żeby odzyskać naturalny sen, ważna jest aktywność fizyczna i zdrowy rytm okołodobowy.
Zaburzenia snu bardzo trudno wyleczyć?
Na pewno wystawiając receptę, nie można wyprowadzić pacjenta z przewlekłej bezsenności. Leki są skuteczne w bezsenności krótkotrwałej. W bezsenności przewlekłej samymi lekami pomóc pacjentom jest niezwykle trudno. Jednak jeśli do leczenia podejdzie się kompleksowo, zwracając uwagę na pięć czynników, które wymieniałem, na zmianę zachowań, a do tego dołączy się leki, to sukcesy są bardzo dobre: 70 proc. wyleczeń i efekt utrzymujący się u 80 proc. pacjentów w rocznej obserwacji. Myślę, że w innych chorobach należałoby tylko życzyć sobie takiej skuteczności.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
