Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Piotrowskim z Oddziału Klinicznego Pulmonologii i Alergologii Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego w Łodzi.
Samoistne włóknienie płuc to choroba, o której wciąż niewiele wiadomo?
Samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) jest to choroba o nieustalonej etiologii, polegająca na procesie przewlekłego włóknienia ograniczonego do płuc. Jest to postępująca choroba w przebiegu której dochodzi do stopniowego zastępowania prawidłowej struktury płuca ? pęcherzyków płucnych ? tkanką łączną. Samoistne włóknienie płuc powoduje trwałe bliznowacenie płuc i zaburzenia wymiany gazów oddechowych przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Konsekwencją jest niewydolność oddechowa, inwalidztwo oddechowe i przedwczesny zgon. Choroba jest rzadka, jest znacznie rzadsza niż np. POChP, natomiast spośród chorób śródmiąższowych samoistne włóknienie płuc jest jedną z częstszych jednostek chorobowych. Bardzo często nie jest jednak właściwie rozpoznawana. Wynika to z tego, że kryje się pod maskami innych rozpoznań, jak np. POChP czy niewydolności krążenia.
Średnia wieku chorych to 66 lat, bardzo rzadko chorują osoby poniżej 50. roku życia, dominuje wśród mężczyzn, którzy stanowią około 70 proc. pacjentów. Początkowo chory odczuwa duszność przy większym wysiłku. Duszność stopniowo narasta. Z reguły dopiero po miesiącach, a nawet latach pacjent udaje się do lekarza z objawami, które go niepokoją. Objawy, na które należy zwrócić uwagę to: duszność i suchy kaszel. Podczas osłuchiwania stetoskopem lekarz słyszy trzeszczenia w przypodstawnych częściach płuc. Kolejnym objawem mogącym naprowadzić na to rozpoznanie jest obecność palców pałeczkowatych. Prawidłowe rozpoznanie tej choroby jest trudne, wymaga często oceny przez interdyscyplinarny zespół specjalistów (pulmonolog, patolog, radiolog).
W jaki sposób lekarz może rozpoznać samoistne włóknienie płuc?
Wytyczne z 2011 roku podają dokładne kryteria rozpoznania choroby. Podstawą rozpoznania jest badanie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości. W badaniu tym stwierdza się zacienienia siateczkowate, obraz tzw. plastra miodu oraz rozstrzenie oskrzeli. Zmiany lokalizują się w dolnych i obwodowych częściach płuc. Z kolei w gazometrii można stwierdzić hipoksemię (niedobór tlenu we krwi). Warto wykonać prosty test wysiłkowy, jakim jest test 6-minutowego chodu, który może ujawnić objawy niewydolności oddechowej. Ważnym badaniem jest także spirometria, dzięki której stwierdza się cechy sugerujące restrykcję. W samoistnym włóknieniu płuc obniżona jest zdolność dyfuzyjna gazów w płucach. Jeśli jest taka potrzeba wykonuje się również badanie histopatologiczne tkanki pobranej w czasie biopsji płuca, w którym można obserwować zmiany wskazujące na tak zwane zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP). Jeżeli zmiany stwierdzane w badaniu tomograficznym są bardzo typowe, można rozpoznać samoistne włóknienie płuc, pod warunkiem wykluczenia na wstępie innych znanych przyczyn włóknienia (leki, choroby tkanki łącznej, narażenie na czynniki środowiskowe). W innych przypadkach badanie histopatologiczne jest niezbędne do pewnego rozpoznania choroby.
Czy wiadomo, ilu pacjentów w Polsce choruje na IPF?
Nie ma badań, które pozwoliłyby oszacować ilość pacjentów w Polsce. Dane z tzw. europejskiej białej księgi (European White Lung Book) opublikowane w tym roku, mówią, że w Europie jest około 15-18 chorych na 100 tys. Trzeba pamiętać, że wielu chorych pozostaje niezdiagnozowanych, gdyż w Polsce tę chorobę rozpoznajemy znacznie rzadziej, niż wynikałoby to z europejskich danych epidemiologicznych. Średni czas od pierwszych objawów do rozpoznania choroby, według rejestrów niemieckich, wynosi 2-4 lata. Mediana przeżycia chorych na samoistne włóknienie płuc wynosi 3,5 roku, czyli jest porównywalna z wieloma chorobami nowotworowymi.
Rozpoznanie choroby jest naprawdę trudne, gdyż kryteria są nie do końca precyzyjne i wymagają dużego doświadczenia. Dlatego zaleca się, aby w procesie diagnostycznym brali udział specjaliści z innych dziedzin: radiolog i patomorfolog. W Polsce jest niewielu specjalistów, którzy zajmują się samoistnym włóknieniem płuc.
Jakie są możliwości terapeutyczne dla pacjentów?
Dawniej, tradycyjnym sposobem postępowania było stosowanie takich leków jak glikokortykosteroidy, glikokortykosteroidy połączone z lekiem immunosupresyjnym. Te leki były stosowane jeszcze do niedawna, ale obecnie nie są polecane, ponieważ nie są skuteczne, a istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, przede wszystkim związanych z immunosupresją. Są dane, które mówią o zwiększeniu liczby zgonów i hospitalizacji u chorych leczonych w ten sposób.
Od niedawna mamy dwa leki, które są aktywne i skuteczne w tej chorobie: pirfenidon i nintedanib. Badania kliniczne: CAPACITY 1&2 i ASCEND (dla pirfenidonu) oraz TOMORROW i INPULSIS? 1 & 2 (dla nintedanibu) potwierdziły, że spowalniają one postęp samoistnego włóknienia płuc. Te dwa leki są dostępne w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Znalazły swoje miejsce w rekomendacjach dotyczących leczenia. Wytyczne zostały opublikowane w lipcu 2015 roku.
Jak działają te leki?
Zmniejszają proliferację fibroblastów, wpływając przede wszystkim na czynniki wzrostu, które są odpowiedzialne za taki niekontrolowany rozplem tkanki łącznej. Badania randomizowane wykazały, że oba leki zmniejszają tzw. tempo progresji choroby, czyli opóźniają jej postęp. Choroba oczywiście postępuje, gdyż jest to wpisane w jej historię naturalną, ale ten postęp jest znacznie wolniejszy u osób, które te leki przyjmują. Oczywiście ? ze względu na charakter choroby ? nie ma możliwości, żeby całkowicie wyleczyć pacjenta. Są jeszcze inne parametry, takie jak jakość życia, zmniejszenie częstości zaostrzeń, na które wpływają korzystnie oba leki. Oczywiście chcielibyśmy, aby te leki przedłużały życie, ale nie mamy jeszcze danych statystycznych, które mogłyby to potwierdzić. Konieczny do tego jest dłuższy okres obserwacji. Badania randomizowane trwały około 1-1,5 roku, przez ten czas nie można ocenić wpływu leku na długość życia.
W leczeniu samoistnego włóknienia płuc istotną rolę odgrywa też leczenie wspomagające, m.in. tlenoterapia, rehabilitacja…
To jest bardzo ważne i podkreśla się, że jako metody wspomagające są istotne w terapii chorych. Tlenoterapia jest stosowana u tych pacjentów, u których dochodzi do niewydolności oddechowej, do hipoksemii. Rehabilitacja jest także ważnym elementem tego leczenia. Trzeba zachęcać pacjenta do ruchu, który powinien być dostosowany do jego możliwości, najlepiej gdyby się odbywał w sposób nadzorowany przez specjalistów. Obydwie te formy leczenia, czyli tlenoterapia i rehabilitacja, powinny być stosowane w leczeniu innych chorób przewlekłych, np. POChP. Uważa się, że te formy leczenia są tak samo ważne jak farmakoterapia.
Czy rejestr pacjentów mógłby poprawić sytuację chorych, tak jak np. w Czechach?
Rejestry pacjentów chorych na samoistne włóknienie płuc są prowadzone w większości krajów Europy Zachodniej. W Czechach taki rejestr działa od 2012 roku. Pojawiła się inicjatywa, aby stworzyć rejestr środkowoeuropejski, na bazie rejestru czeskiego. Rejestry dostarczają wielu cennych danych na temat tej choroby. Badania kliniczne, jak mówiłem, realizowane są w czasie ściśle określonym protokołem badania. Ponadto do tych badań rekrutowani są jedynie chorzy spełniający ściśle określone kryteria włączenia i wyłączenia. To nie jest populacja, która występuje w naturalnych warunkach, w realnym życiu. Rejestry dają możliwość oceny szerszej rzeszy chorych, wykazujących bardziej zróżnicowane cechy fenotypowe, z chorobami współistniejącymi, przyjmujących leki, które mogą być niedozwolone przez protokoły badań klinicznych, itp. Ponadto możemy obserwować tych chorych przez dowolnie długi czas. Dzięki temu widzimy, jak leki, które stosujemy wpływają na przeżycie i odległe rokowanie. Dodatkowo ułatwia to pacjentom dostęp do leczenia. Jednocześnie leczenie jest nadzorowane w sposób właściwy. Warto wspomnieć, że nowe leki są bardzo drogie, ich refundacja oraz dystrybucja powinny być we właściwy sposób nadzorowane. Rejestry mogą pomóc nam, lekarzom, zrozumieć patogenezę tej choroby, poznać nieznane uwarunkowania kliniczne. Potrzebny jest wspólny wysiłek, zgromadzenie danych z różnych ośrodków, aby ta liczba pacjentów wynosiła nie kilku czy kilkunastu chorych, ale kilkuset lub kilka tysięcy. Do pulmonologów w Polsce dociera prawdopodobnie jedna dziesiąta chorych na IPF. Za pomocą rejestru można więc weryfikować dane epidemiologiczne, zobaczyć jak to wygląda w Polsce, porównać z danymi z innych krajów. To, że my widzimy tak mało chorych na samoistne włóknienie płuc może wynikać z faktu, że u wielu chorych stawia się już na wstępie niewłaściwe rozpoznanie. Ta choroba nie jest zazwyczaj brana pod uwagę, jako możliwa przyczyna zgłaszanych dolegliwości. Przyczyną tego stanu rzeczy mógł być brak większego zainteresowania tą chorobą, co było konsekwencją faktu, że nie mogliśmy zaproponować chorym skutecznego leczenia. Ale w tej chwili jest szansa, że to się zmieni. Obydwa leki (pirfenidon i nintedanid) są już zarejestrowane w krajach UE, można nimi leczyć. Nie ma jednak programów refundacyjnych i z tego względu tworzy się bariera dla wszystkich chorych. Roczna terapia takim preparatem jest bardzo droga. Niemniej jednak prowadzone są działania, aby te nowoczesne leki były dostępne dla pacjentów.
Rozmawiała Anna Rogala
