Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Z danych epidemiologicznych wynika, że u ok. 10 proc. ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia w układzie moczowym złogów, określanych jako kamienie. U 25 proc., u których już powstał jeden złóg, w ciągu kilku najbliższych lat dojdzie do wytworzenia kolejnego. Ok. 10 proc. pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości tej choroby. To świadczyłoby, że kamica moczowa jest schorzeniem bardzo częstym. Z czego to wynika?
Istotnie, to schorzenie znajduje się w czołówce chorób urologicznych, zachorowalność jest dość wysoka, jednak znaczna część przypadków to kamica bezobjawowa, z pojedynczymi małymi złogami, wykrywanymi przypadkowo najczęściej podczas USG jamy brzusznej. W takich sytuacjach postępowanie terapeutyczne często może być co najmniej odroczone, pacjent pozostaje w obserwacji.
Przyczyn jest wiele. Mogą to być nieprawidłowości dietetyczne, w tym nadmiar wapnia w diecie, niedostateczne nawodnienie organizmu, co powoduje, że ciężar właściwy moczu jest zbyt wysoki, podobnie jak stężenie tak zwanych substancji kamicorodnych w moczu.
Kolejne potencjalne przyczyny to nadużywanie niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, choroby nerek, nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego czy zaburzenia hormonalne, np. nadczynność przytarczyc. Niekiedy do rozwoju kamicy prowadzi zakażenie układu moczowego bakteriami produkującymi ureazę, mającymi zdolność do rozkładania moczu na dwutlenek węgla i amoniak. Wówczas możemy mieć do czynienia z kamicą struwitową. Ponadto kamica może też występować rodzinnie, gdyż czynniki genetyczne również mają znaczenie.
To właśnie te wszystkie przyczyny powodują, że w drogach moczowych powstają złogi, potocznie zwane kamieniami. Mogą one być zbudowane ze szczawianów lub fosforanów, wapnia, kwasu moczowego, struwitu, a w przypadkach uwarunkowanych genetycznie spotyka się kamicę cystynową bądź ksantynową.
Niektórzy ?rodzą? kamienie sami i często ten ?poród? jest niezwykle bolesny, innym potrzebna jest pomoc urologa. Od czego to zależy?
Tak jak przyczyn kamicy może być wiele, tak wiele jest metod postępowania z nią. Jak już wspomniałem, przy braku objawów może to być tylko obserwacja. W takim przypadku potencjalne korzyści z aktywnego leczenia mogą nie przewyższać ryzyka związanego z zabiegiem urologicznym. W przypadku kamicy moczowodowej, większość złogów o wielkości poniżej 1 cm rokuje samoistne wydalenie. W razie niepowikłanego przebiegu, proponujemy pacjentom zwiększenie diurezy, ruch, leki, po czym czekamy. Proces wydalania trwa średnio ok. 1,5 miesiąca, wymaga więc cierpliwości od pacjenta i urologa.
Jeśli mimo takiego postępowania nie dochodzi do samodzielnego wydalenia złogu, przechodzimy do dalszych metod, a tych w urologii mamy dziś sporo.
Są to już metody inwazyjne?
Zaczynamy od tych najmniej inwazyjnych, które dostosowujemy do pacjenta, jego stanu zdrowia i zaawansowania kamicy, a konkretnie rodzaju, umiejscowienia i liczby złogów. I tak metoda ESWL polega na litotrypsji, potocznie nazywanej kruszeniem złogów z użyciem fali mechanicznej, generowanej przez specjalny aparat i ogniskowanej pod kontrolą RTG lub USG precyzyjnie na złóg. Zwykle stosuje się ją przy złogach w nerce o wielkości do 20 mm, a przy złogach w moczowodach do wielkości najwyżej 10 mm. Zabieg wykonywany jest w ramach jednodniowej hospitalizacji, w niektórych krajach ambulatoryjnie.
Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniem jest np. znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi czy wady w budowie anatomicznej, szczególnie na drodze odpływu moczu. I nie zawsze ten zabieg kończy się powodzeniem, gdyż nawet po fragmentacji kamienie mogą nie zostać wydalone. Zabieg można powtarzać nawet co kilka dni albo sięgnąć po inną metodę.
Czyli po zabieg operacyjny, chirurgię?
Nie, jeszcze nie. Zresztą przy dzisiejszych technikach i nowoczesnym sprzęcie klasyczna chirurgia to ostateczność. Dzięki wprowadzeniu do urologii nowoczesnej aparatury możemy stosować szereg metod minimalnie inwazyjnych. W przypadku kamicy moczowodowej wykonujemy ureterorenoskopię, czyli URSL. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego endoskopu do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po uwidocznieniu złogu dokonujemy jego fragmentacji, najczęściej wykorzystując laser operacyjny, po czym usuwany fragmenty.
Jeszcze nie tak dawno mieliśmy do dyspozycji jedynie sztywne ureterorenoskopy, teraz stosujemy również giętkie, które stwarzają możliwość wykonania operacji w podobnym zakresie także w obrębie całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki i zwiększają szansę na doszczętność zabiegu.
Alternatywnie, szczególnie w przypadku dużych, ponad 2-centymetrowych złogów nerkowych, wykonujemy przezskórną nefrolitotrypsję, w skrócie PCNL. Tu ponownie uwidaczniamy i dokonujemy fragmentacji złogu przy użyciu specjalnego endoskopu, tyle że dostęp do nerki uzyskujemy poprzez trakt wytwarzany przez skórę i mięśnie.
A kiedy żadna z wyżej opisywanych metod nie przyniosła pozytywnych rezultatów?
Wówczas pozostaje ta bardziej tradycyjna chirurgia, z otwarciem miedniczki nerkowej, miąższu nerki czy moczowodu, by usunąć złóg. Te zabiegi obarczone są ryzykiem innego spektrum powikłań, wiążą się z dłuższą hospitalizacją, wolniejszą rekonwalescencją. Aktualnie operacje te często wykonujemy z dostępu laparoskopowego.
Na szczęście tego typu interwencja chirurgiczna dziś jest potrzebna rzadko, dotyczy nie więcej niż 1-5 proc. przypadków kamicy.
Rozmawiała Bożena Stasiak
