Medycyna oparta na dowodach klinicznych, nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące: cukrzyca, otyłość, choroby serca, migotanie przedsionków, optymalne leczenie kardiologiczne dopasowane do pacjenta ? tym zagadnieniom poświęcona była konferencja ?The Cardiovascular Disease Continuum in the Era of Evidence Based Medicine? odbywająca się w ramach Grand Courses.
Przez dwa dni w Warszawie, podczas konferencji ?The Cardiovascular Disease Continuum In the Era of Evidence Based Medicine?, odbywającej się w ramach Grand Courses, kardiolodzy, hipertensjolodzy, interniści i lekarze rodzinni omawiali stosowanie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie leczenia nadciśnienia i chorób towarzyszących. Konferencja, pod patronatem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zorganizowana we współpracy z firmą Berlin-Chemie/Menarini, miała charakter warsztatowy. Prelegentami były sławy kardiologii europejskiej: prof. Panos Vardas (prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), prof. Filippo Crea, prof. Robert Fagard, prof. Athanasios Manolis, prof. Petar Seferovic, oraz polskiej: prof. Piotr Hoffman, prof. Andrzej Januszewicz, prof. Jacek Legutko, prof. Janina Stępińska. Wspólnie zastanawiali się nad optymalizacją leczenia pacjentów.
[avatar user=”Andrzej Januszewicz” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii[/avatar]
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w wielu krajach europejskich organizuje Grand Courses ? konferencje, będące jednocześnie zajęciami warsztatowymi dla lekarzy. Konferencja w Warszawie jest poświęcona głównie tematyce nadciśnienia tętniczego w relacji do innych chorób układu krążenia: choroby wieńcowej, zaburzeń metabolicznych. Mamy możliwość omówić współczesne zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w różnych sytuacjach klinicznych i zastanowić się wspólnie z naszymi kolegami z wielu krajów UE, jak optymalnie prowadzić terapię skojarzoną nadciśnienia tętniczego, która jest wskazana dla większości chorych na nadciśnienie tętnicze.
Program i układ Grand Courses jest jednolity we wszystkich krajach, w których się one odbywają. W naszym spotkaniu biorą udział lekarze różnych specjalności: kardiolodzy, specjaliści z dziedziny nadciśnienia tętniczego oraz lekarze rodzinni, którzy mają możliwość zadania ważnych klinicznie pytań. Te warsztaty mają charakter nie tylko wykładowy, ale również dyskusyjny.
[avatar user=”Jacek Legutko” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Jacek Legutko Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum[/avatar]
Grand Courses to niezwykle ważne wydarzenie edukacyjne: polscy lekarze mają możliwość skonfrontowania aktualnej wiedzy rekomendowanej przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z codzienną praktyką kliniczną. Wykładowcy prezentują też wyniki badań, w jaki sposób w różnych krajach Europy lekarze i pacjenci stosują się do zaleceń. Waga tej konferencji polega też na tym, że uczestniczy w niej prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, odbywa się pod patronatem PTK. Specjalnie do polskich lekarzy przyjeżdżają największe sławy i najwięksi specjaliści kardiologii europejskiej. Konferencja jest adresowana do lekarzy praktyków, którzy mają szansę poznać najnowsze zalecenia. Najlepsze badania i wytyczne nie uczynią jednak nic, jeżeli nie będą stosowane przez lekarzy w codziennej praktyce. Dlatego nadrzędnym celem konferencji jest zmierzyć się z tym, w jaki sposób wytyczne są stosowane w codziennej praktyce i zastanowić się, co można zrobić, by były one lepiej realizowane.
[avatar user=”Panos Vardas” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Panos Vardas Prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego[/avatar]
Od nadciśnienia do migotania przedsionków
Populacja europejska jest coraz starsza, dlatego zwiększa się częstotliwość występowania migotania przedsionków ? przede wszystkim ze względu na właściwości elektrofizjologiczne przedsionków, które zmieniają się wraz z wiekiem. Następuje akumulacja kolagenu w sercu. Zwłóknienia i akumulacja kolagenu prowadzą do zwiększenia sztywności przedsionków oraz upośledzonej funkcji rozkurczowej. Z wiekiem lub ze względu na zwiększone ciśnienie tętnicze, ilość kolagenu zwiększa się i postępuje zwłóknienie. W jaki sposób można zredukować akumulację kolagenu i zapobiec migotaniu przedsionków ? zrozumienie tych procesów i ich zablokowanie jest wielkim wyzwaniem. Częstotliwość migotania przedsionków zwiększa się, można dziś wręcz mówić o nowej epidemii, na którą wpływ ma wiek, nadciśnienie, cukrzyca.
Zwłóknienie jest związane ze zwiększoną sztywnością ściany komory oraz upośledzoną funkcją rozkurczową, a to z kolei prowadzi do zwiększonego przeciążenia przedsionków. Sprzęganie fibroblastów z kardiomiocytami może prowadzić do wielu zmian w potencjale czynnościowym kardiomiocytów. Ze względu na działanie kolagenu połączenia między kardiomiocytami są uszkodzone. Zwłóknienie ogranicza przewodzenie elektryczne między komórkami, działa jak bariera przewodzenia, stąd pojawiają się zjawiska fali nawrotnej. To wszystko sprzyja arytmiom. U pacjentów z migotaniem przedsionków i z zachowaną funkcją lewej komory, stopień zwłóknienia wzrasta i prowadzi do oddzielenia miocytów od siebie. Im bardziej zwłóknione jest miokardium, tym częściej pojawia się migotanie.
Jeśli chodzi o nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków, to jest wiele dowodów świadczących o tym, że przeciążenie hemodynamiczne aktywuje układ renina-angiotensyna, prowadząc do powstania silnych bodźców fibrogennych, które zwiększają osadzanie się kolagenu w mięśniu sercowym. Zadaniem lekarzy jest zablokowanie tego układu. Nadciśnienie jest jedną z najważniejszych przyczyn migotania przedsionków. Jeśli więc chcemy ochronić pacjenta przed migotaniem przedsionków, to należy zacząć działać 15-20 lat wcześniej i leczyć u niego nadciśnienie za pomocą np. inhibitorów ACE lub ARB. Pacjenci z nadciśnieniem powinni być leczeni z dużym wyprzedzeniem, aby uniknąć zwłóknienia. Dwa lata temu opublikowano pracę w New England Journal of Medicine, która opisywała wyniki badań pokazujących, że jeżeli inhibitory ACE stosowane są przez kilka miesięcy, to migotanie nie zostanie zredukowane. Wyniki tej pracy nie są zaskakujące. Zaskakujące jest to, dlaczego ta praca w ogóle została opublikowania? Nikt nie spodziewa się ograniczenia migotania przedsionków na skutek podawania inhibitorów ACE przez rok. Jeśli oczekuje się ograniczenia migotania przedsionków, to należy agresywnie leczyć inhibitorami ACE lub ARD pacjentów, którzy mają nawet niewielkie nadciśnienie, przez 15-20 lat.
Inhibitory ACE i ARB ograniczają zwłóknienie, ale nie wszystkie leki z tych grup mają taką samą skuteczność. Jeśli np. porównujemy ramipryl i zofenopryl u pacjentów ze zmianami włóknistymi, to stosowanie zofenoprylu dawało lepsze efekty. Było to bardziej widoczne u pacjentów z izolowanym skurczowym nadciśnieniem.
Jeśli chodzi o migotanie przedsionków: nie jestem pewien, czy jest to choroba, czy objaw. Może pewne zjawisko, które pojawia się po wystąpieniu różnych predyspozycji i czynników ryzyka. Staje się epidemią, zwłaszcza u pacjentów, którzy się starzeją. Trzeba oferować im takie leczenie, by nie powstawały u nich zmiany włókniste. Można to zrobić, stosując inhibitory ACE lub ARB ? przez działanie aktywne, na bardzo wczesnym etapie choroby, przez wiele lat lecząc nadciśnienie.
[avatar user=”Jacek Legutko” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Jacek Legutko Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum[/avatar]
Epidemia choroby wieńcowej
Pomimo dużego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach, jeśli chodzi o prewencję i leczenie, choroba wieńcowa jest odpowiedzialna za 20 proc. zgonów, a łącznie choroby serca, udary mózgu i cukrzyca ? za ponad 50 proc. W ostatnich 10 latach w Polsce dokonał się przełom w zakresie zapobiegania nagłym zgonom wieńcowym ? dzięki interwencyjnemu leczeniu zawałów serca. Staramy się optymalizować sposoby leczenia, stosujemy metody obrazowania wewnątrznaczyniowego, żeby lepiej poznać zarówno przyczyny, jak i przebieg miażdżycy, co do tej pory nie było możliwe. Większości pacjentom leczonym w pracowniach kardiologii interwencyjnej jesteśmy w stanie zaoferować skuteczną terapię i zapobiegać nie tylko zgonom, ale też uszkodzeniu mięśnia sercowego.
Od kilku lat wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują na pierwotną angioplasykę wieńcową jako preferowaną metodę leczenia zawałów serca. W 2007 roku grupa robocza zajmująca się w Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym kardiologią interwencyjną opracowała program ?Stent dla Życia?. Jego celem jest upowszechnianie w Europie pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Założenie jest takie, by w większości krajów Europy zwiększyć liczbę pierwotnych plastyk powyżej 70 proc. u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, by uzyskać częstość pierwotnych angioplastyk powyżej 600 na 1 mln populacji w większości krajów europejskich. Dobrze by było, żeby większość centrów wykonujących zabiegi była 24-godzinnymi placówkami. Polska, jako jeden z pierwszych krajów w Europie, obok Czech, Danii, Niemiec, już w momencie opublikowania spełniała wszystkie normy. Obecnie w Polsce działa ponad 150 ośrodków kardiologii interwencyjnej, równomiernie rozmieszczonych w całym kraju, z czego ponad 90 proc. pełni całodobowe dyżury. Tak więc podstawowy cel, pomimo stosunkowo ograniczonych nakładów na ochronę zdrowia w Polsce, został osiągnięty.
Najnowszy raport NIL-PZH, stworzony we współpracy z ośrodkami akademickimi w Zabrzu, Warszawie i Gdańsku, opisuje dokładnie sytuację w zakresie leczenia chorób serca w Polsce. W ostatnich 12 latach obniżyliśmy o 50 proc. śmiertelność w wyniku zawału serca. Jeśli chodzi o prewencję wtórną w Polsce, to mamy dane, które mówią o pewnej poprawie w zakresie terapii obniżających cholesterol, zaprzestania palenia czy zwiększania aktywności fizycznej, jednak liczba pacjentów z cukrzycą oraz otyłych rośnie. Jeśli popatrzmy na śmiertelność w zawale serca, to mamy powody do dumy, bo śmiertelność szpitalna całkowita wynosi 10,5 proc. ? tyle, co w Niemczech, które są znacznie bogatsze i przeznaczają kilka razy większe środki na ochronę zdrowia. Niepokoi jednak to, że około 10 proc. pacjentów wypisanych ze szpitala po skutecznym leczeniu zawału serca umiera w ciągu pierwszego roku. Oczywiście, ta śmiertelność jest znacznie większa u osób po 80. roku życia, często cierpiących na choroby współistniejące.
Jeśli chodzi o prewencję wtórną, u chorych z największym zagrożeniem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, to z badania EUROASPIRE 4, pokazywanego pierwszy raz kilka miesięcy temu na kongresie Europejskiego Towarzystw Kardiologicznego w Amsterdamie, wynika, że w grupie pacjentów po zawałach serca pali papierosy 50 proc. tych, którzy palili wcześniej, a 40 proc. jest otyłych. Co piąty pacjent w Polsce, który jest otyły, nigdy nie był namawiany przez lekarza, by zaczął się odchudzać. Tak więc zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jeśli chodzi o styl życia, niestety nie są przestrzegane zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy.
Jeśli chodzi o leki w prewencji wtórnej, to częstość ich stosowania jest zadowalająca, jednak bywa, że są one stosowane w zbyt małych dawkach. Budzi niepokój też fakt, że w Polsce tylko 22 proc. pacjentom zaleca się programy rehabilitacji. To powinno się zmienić. Do 2025 roku powinniśmy o 25 proc. zredukować śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Musimy to zrobić zarówno przez optymalizację opieki lekarskiej, jak i optymalizację realizacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie prewencji wtórnej zgonów sercowo-naczyniowych.
[avatar user=”Petar Seferovic” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Petar Seferovic Uniwersytet w Belgradzie, Serbia[/avatar]
Trzeba poprawić przestrzeganie wytycznych
Najważniejsze zagadnienia związane z leczeniem choroby wieńcowej to współpraca z pacjentem i przestrzeganie przez niego zaleceń terapeutycznych. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, lekarz musi patrzeć na pacjenta jak na indywidualną osobę. Wybierając dla chorego określoną terapię, trzeba zwrócić uwagę na współistniejące choroby oraz możliwe interakcje między poszczególnym lekami.
Celem lekarza jest obniżenie ciśnienia za pomocą jednego z pięciu rodzajów leków przeciwnadciśnieniowych. Optymalne leczenie polega na równowadze pomiędzy najlepszym lekiem a ewentualnymi działaniami niepożądanymi. U dużej grupy pacjentów z nadciśnieniem są stosowane blokery kanału wapniowego. Mogą one jednak powodować bóle głowy, wysypki. Dlatego leki muszą być odpowiednio dobrane i dopasowane pod względem dawki. Warto zwrócić uwagę na lerkanidypinę: wywołuje ona mniej działań niepożądanych w porównaniu do innych blokerów kanału wapniowego.
Naszymi najtrudniejszymi pacjentami są mężczyźni w wieku 50-60 lat, którzy do tej pory byli zdrowi, a teraz mają chorobę wieńcową, nadciśnienie, czy inne choroby sercowo-naczyniowe. To dla nich sytuacja kryzysowa, muszą zmienić swój styl życia. Nie jest to łatwe, dlatego potrzebne jest indywidualne podejście lekarza do chorego. Jak jednak myśleć o indywidualnej terapii, gdy na korytarzu czeka kolejka pacjentów? To ogromne wyzwanie.
Najlepiej by było stosować mniej leków, a osiągać dobre efekty terapeutyczne. Jest to oczywiście możliwe, jeśli pacjent przestrzega zaleceń. W dużej mierze zależy to od pracy lekarza i jego stosunku do pacjenta. Pacjenci oczekują skutecznego i bezpiecznego leku. Aby przestrzegali zaleceń lekarskich, warto przepisywać im skuteczne leki, które mają mało działań niepożądanych. Często stosowane są inhibitory ACE. Zofenopryl jest bardzo skuteczny, jeśli chodzi o wstrzymanie degeneracji mięśnia sercowego po zawale. Pacjenci, którzy stosują ten lek, rzadko skarżą się na jakieś działania niepożądane.
Natomiast niewydolność serca to bardzo złożony problem. Pacjenci mają objawy, które często są objawami chorób towarzyszących. Zadaniem lekarza jest ustabilizowanie choroby sercowo-naczyniowej. Choroba nie powinna ograniczać aktywności fizycznej i umysłowej pacjenta, ani wpływać na jego życie zawodowe i rodzinne.
Z wielu badań wynika, że antagoniści receptorów kortykoidowych (np. eplerenon) ograniczają liczbę nagłych śmierci sercowych i liczbę hospitalizacji. Wykazują też mniej działań niepożądanych.
Beta-adrenolityki różnią się jeśli chodzi o skuteczność, działania niepożądane, właściwości wazodylatacyjne, sposób wpływania na profil metaboliczny i selektywność betareceptorów. Przy stosowaniu klasycznych beta-adrenolityków lekarze muszą liczyć się z pewnymi działaniami niepożądanymi, jak np. ograniczenie aktywności fizycznej, zaburzenia erekcji. To powoduje, że nie są przepisywane właściwe dawki tych leków. Jeśli popatrzmy na zaburzenia erekcji przy stosowaniu różnych beta-adrenolityków, to możemy stwierdzić, że beta-adrenolityki wazodylatacyjne, jak np. nebiwolol, mają dużo mniej działań niepożądanych niż inne leki z tej grupy.
Możemy coraz skuteczniej pomagać pacjentom, także w terminalnej fazie niewydolności serca. Jesteśmy świadkami miniaturyzacji, która pomoże 400 tys. pacjentom z niewydolnością serca fazy schyłkowej.
