Przeszczep rogówki to chirurgiczne zastąpienie części lub całej chorej tkanki zdrową rogówką pobraną od dawcy. Historia keratoplastyki sięga końca VIII wieku, ale jej dynamiczny rozwój przypada na XX wiek.
Profesor Wiktor Arkin (1894-1982) ? jeden z pionierów keratoplastyki w Polsce ? we wstępie do swojej książki pt. ?Przeszczepianie rogówki? (1956) pisał, że jedną z częstszych przyczyn ślepoty lub ograniczenia wzroku są mniejsze lub większe zmętnienia rogówki, która jest szczególnie narażona na urazy czy zakażenia, podczas gdy inne struktury oka przez swoje położenie anatomiczne są znacznie lepiej chronione. Tak więc idea zastąpienia zmętniałej rogówki przezroczystą tkanką zrodziła się już dawno temu. Historia przeszczepiania rogówki sięga VIII wieku, jednak dynamiczny rozwój keratoplastyki przypada na wiek XX. Za ojca współczesnej transplantologii rogówki uważa się Czecha ? Eduarda Konrada Zirma z Ołomuńca, który w 1905 roku wykonał pierwszy udokumentowany udany przeszczep rogówki u pacjenta z obuocznym bielmem po oparzeniu chemicznym. Zirm do przeszczepu wykorzystał tkankę pobraną od zmarłego człowieka, w przeciwieństwie do wcześniejszych zabiegów, w których wykorzystywano tkanki zwierzęce. Obecnie na całym świecie wykonywane są wyłącznie przeszczepy z użyciem tkanki ludzkiej od dawcy zmarłego (alloprzeszczepy), lub w wyjątkowych przypadkach autoprzeszczepy ? z tkanki własnej drugiego oka.
Na początku XX wieku nastąpił nie tylko dynamiczny rozwój technik operacyjnych i postęp w konstruowaniu odpowiednich narzędzi chirurgicznych, ale również sposobów pobierania, konserwowania i bankowania tkanek. Prekursorem był prof. Władymir Fiłatow (1875-1956) z Odessy. W Polsce w 1928 roku prezydent Rzeczpospolitej Polski wydał rozporządzenie zezwalające na pobieranie tkanek ze zwłok. W grudniu 1949 roku powstała ustawa sejmowa zezwalająca na pobranie gałek ocznych ze zwłok cztery godziny po zgonie bez zgody rodziny. Do roku 1951 wykonano 140 przeszczepień rogówki, głównie w klinikach w Warszawie, Lublinie, Katowicach, Łodzi. Obecnie w Polsce wykonywanych jest 2,5 przeszczepień na 100 tys. mieszkańców. Warto podać tu dane z Europy Zachodniej: 10/100 tys. oraz USA 20 /100 tys.
Wskazania do keratoplastyki
Według danych WHO z 2011 roku na świecie żyje około 40 milionów ludzi niewidomych, z czego ponad 10 milionów stanowi ślepota rogówkowa. W Polsce jest 217 tys. osób niewidomych lub słabo widzących, a u 44 tys. przyczyną ślepoty są schorzenia rogówki, z czego 60 proc. przypadków kwalifikuje się do zabiegu przeszczepienia. Szacuje się, że w Polsce około 3000 osób oczekuje na ten zabieg. Rocznie wykonywanych jest około 1000 przeszczepień (wszystkich typów łącznie). W SPKSO rocznie przeprowadza się ich około 250.
Keratoplastyka jest formą rehabilitacji wzrokowej w przypadku zaawansowanych i nieodwracalnych zmian w tkance powodujących jej zmętnienie ? blizn pozapalnych lub pourazowych, zaawansowanych chorób z grupy dystrofii oraz silnych zniekształceń, jak w przypadku zaawansowanych ekstazji, takich jak stożek rogówki. Czasem wykonuje się również zabiegi ze wskazań nagłych, tzw. przeszczepy ?na gorąco? w przypadkach perforacji rogówki lub ciężkich owrzodzeń z martwicą tkanki, co w efekcie także może prowadzić do perforacji i utraty gałki ocznej. W zależności od wskazań i oczekiwanego efektu, przeszczepy rogówki można podzielić na: optyczne, tektoniczne, lecznicze, kosmetyczne.
Odpowiednia kwalifikacja przedoperacyjna jest bardzo ważnym elementem tej formy rehabilitacji wzrokowej. Rozpoznanie przedoperacyjne wiąże się z rokowaniem co do powodzenia przeszczepu i warunkuje rodzaj i intensywność pooperacyjnego leczenia immunosupresyjnego, przeciwbakteryjnego, czy zapobiegającego infekcjom o etiologii atypowej. W szczegółowym badaniu okulistycznym trzeba ocenić, czy istnieją inne niż rogówkowe przyczyny upośledzenia wzroku ? zmiany w innych odcinkach gałki ocznej, zmiany czynnościowe, np. upośledzone przewodzenie w n.II w badaniu elektrofizjologicznym. Należy wykluczyć współistnienie przewlekłych chorób okulistycznych takich jak: jaskra, zapalenia błony naczyniowej, zespół suchego oka, nieprawidłowości aparatu ochronnego oka, czy choroby ogólnoustrojowe. Przed keratoplastyką powinny one zostać odpowiednio unormowane lub wyeliminowane. Decyzję o zabiegu należy podejmować po rozważeniu wszystkich czynników ryzyka i oszacowaniu korzyści.
W SPKSO wykonuje się nowoczesne badania diagnostyczne, których wyniki są pomocne, a nawet nieodzowne w procesie kwalifikacyjnym. Badanie podmiotowe i przedmiotowe, obejmujące ocenę w lampie szczelinowej, uzupełniane jest o badania obrazowe, takie jak: wysokospecjalistyczne badanie mikroskopii konfokalnej rogówki (porównywane do przyżyciowego badania histologicznego), optyczną koherentną tomografię przedniego odcinka oka (AS-OCT), badania topograficzne, czy badania ultrasonograficzne (USG, UBM).
Rodzaje przeszczepów
W zależności od techniki chirurgicznej przeszczepy rogówki dzielą się na przeszczepy drążące, warstwowe przednie i tylne, oraz przeszczepy rąbka rogówki.
Keratoplastyka drążąca (penetrating keratoplasty, PK) należy do najdłużej i najczęściej wykonywanego rodzaju przeszczepiania rogówki. Polega na wymianie pełnej grubości tkanki ? wszystkich warstw rogówki i zastąpieniu jej płatkiem dawcy o odpowiedniej średnicy. Wskazaniem do tego rodzaju zabiegu są zmiany obejmujące całą grubość rogówki, aktywne stany zapalne miąższu rogówki, dokonane perforacje. Płatek dawcy umocowuje się w loży biorcy za pomocą cienkich precyzyjnie założonych szwów, które są zdejmowane zazwyczaj po 1-1,5 roku od operacji. Technika założenia szwów ma znaczenie w powstaniu astygmatyzmu pooperacyjnego, a to z kolei wpływa na ostrość wzroku po zabiegu. Istnieje ryzyko reakcji immunologicznej ? odrzutu przeszczepu przez organizm biorcy i w tym rodzaju keratoplastyki mogą wystąpić reakcje nabłonkowe, miąższowe, czy śródbłonkowe choroby przeszczepu. Ryzyko zależy od przyczyny zabiegu ? największe jest w przypadkach perforacji, unaczynienia rogówki w ponad 2 kwadrantach, retransplantacji, a najmniejsze w przypadkach blizn, stożka rogówki, czy dystrofii.
Do wad keratoplastyki drążącej należą: nieregularny astygmatyzm, długotrwała rehabilitacja wzrokowa, osłabienie ściany gałki ocznej w ranie pooperacyjnej, ryzyko odrzucania. Aby wyeliminować choć część z nich, w wybranych przypadkach można zastosować keratoplastykę warstwową (selektywną).
Keratoplastyka selektywna, której pierwsze próby miały miejsce w 1940 roku w Monachium, to obecnie rosnąca tendencja w transplantologii okulistycznej na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych w 1995 roku wykonano 90 proc. przeszczepów drążących i 10 proc. przeszczepów warstwowych, natomiast już w 2005 roku proporcje odwróciły się ? wykonano 90 proc. przeszczepów warstwowych i 10 proc. przeszczepów drążących. W Polsce w 2012 roku spośród wykonanych przeszczepów 20 proc. stanowiły przeszczepy warstwowe, a 80 proc. drążące.
Keratoplastyka selektywna przednia (anterior lamelar keratoplasty, ALK) wskazana jest w przypadkach nieprawidłowości położonych w przednich warstwach rogówki z zachowaniem zdrowej błony Descemeta i śródbłonka (np. niepełnościenne blizny rogówki, stożek, dystrofie przednie, np. ziarnista i siateczkowata). W zależności od poziomu, na którym znajduje się patologia rogówki, można wykonać przeszczep o różnej grubości, aż do tzw. przeszczepu przedniego głębokiego (deep anterior lamelar keratoplasty, DALK). W DALK u biorcy pozostawia się tylko błonę Descemeta ze śródbłonkiem. Płatek dawcy, składający się z nabłonka i miąższu jest, podobnie jak w przeszczepie drążącym, fiksowany w loży biorcy za pomocą szwów. Zaletą przeszczepień warstwowych przednich jest lepsza stabilność rany i wytrzymałość gałki ocznej niż w przypadku PK, oraz mniejsze ryzyko odrzutu. Sam zabieg jest technicznie bardziej skomplikowany niż wykonanie przeszczepu drążącego. Wyniki refrakcji są porównywalne, a czasem nieznacznie gorsze.
Keratoplastyka warstwowa tylna to keratoplastyka XXI wieku. Wskazana jest ona w przypadkach patologii tylnej, najbardziej wewnętrznie położonej części rogówki ? błony Descemeta ze śródbłonkiem, a niezmienionej części przedniej lub gdy zmiany w miąższu są przemijające, jak obrzęk. Wskazania do tego rodzaju przeszczepu stanowią: dystrofia Fuchsa (FECD) i keratopatia pęcherzowa, pierwotna niewydolność komórek śródbłonka (bez FECD), dystrofia polimorficzna tylna (PPD), czy jatrogenne uszkodzenie śródbłonka (np. powikłanie operacji zaćmy). W nazewnictwie keratoplastyki tylnej używane są angielskie skróty, które określają rodzaj i technikę zabiegu. Do najczęściej wykonywanych należą: DSAEK (Descemet Strippinng Automated Endothelial Keratoplasty), w którym płatek dawcy składa się z błony Descemeta ze śródbłonkiem i niewielkiej grubości tylnej części miąższu, oraz DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) ? płatek samej błony Descemeta. U biorcy usuwana jest jedynie chora błona Descemeta ze śródbłonkiem i zastępowana cienkim płatkiem dawcy wprowadzanym do środka komory przedniej oka ? tam rozwijanym i ?przyklejanym? do wewnętrznej części rogówki przy użyciu powietrza. Nie ma konieczności zakładania szwów.
O keratoplastyce warstwowej tylnej mówi się, że jest to zupełnie nowa jakość w transplantologii okulistycznej. Dynamicznie rozwijają się techniki preparowania, badane są zależności między grubością wszczepianego płatka a jakością widzenia, modyfikuje się różne etapy zabiegu. Jedna z takich modyfikacji została przeprowadzona w SPKSO ? profesor Jacek Szaflik jako pierwszy zastosował przeszczepy tylne o kształcie owalnym 8.0 x 9.0 mm, zamiast okrągłym 8.0 x 8.0 mm z bardzo dobrymi wynikami. Płatek owalny ma o 13 proc. większą powierzchnię w porównaniu do płatka okrągłego, i tym samym zawiera większą liczbę pożądanych komórek śródbłonka. Zaletami przeszczepień warstwowych tylnych są: znacznie lepsza jakość widzenia i ostrość wzroku niż po przeszczepie drążącym, mniejsza ingerencja chirurgiczna i mniejsze obciążenie dla pacjenta, szybsze gojenie i rehabilitacja wzrokowa, dobra przewidywalność ? mały odsetek niepowodzeń.
Zabiegi keratoplastyki drążącej i warstwowej często łączy się z jednoczasowym usunięciem zaćmy i wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej.
Przeszczepy rąbkowe są specjalnym rodzajem zabiegów, wykonywanych znacznie rzadziej w porównaniu z poprzednio opisanymi technikami. Zabiegi te zarezerwowane są dla stanów niedoboru komórek macierzystych rąbka rogówki (RKM). Stan ten występuje po oparzeniach chemicznych i termicznych oka, zespole Stevens-Johnsona, po ciężkich zapaleniach, nowotworach rąbka, w uszkodzeniach jatrogennych (liczne operacje, użycie antymetabolitów, radioterapii). Niedobór RKM uniemożliwia prawidłowe gojenie i nabłonkowanie rogówki, prowadząc do jej całkowitego zmętnienia i waskularyzacji. Ciężka obustronna niewydolność RKM równa się praktycznie ślepocie. W takich przypadkach szansą na poprawę widzenia jest zabieg przeszczepu rąbka jako pierwszy etap, a następnie po jego przyjęciu się dalsze procedury ? przeszczep drążący ewentualnie z operacją zaćmy. W SPSKO przeszczepy rąbkowe wykonuje się techniką według modyfikacji E.J. Hollanda: 540? (360+180), do której potrzebne są rąbki z pary rogówek od tego samego dawcy. Przeszczep rąbkowy z żywymi komórkami macierzystymi nabłonka rogówki zdolnymi do replikacji jest wysoce immunogenny i wywołuje typowy proces odrzucania. To tzw. przeszczep wysokiego ryzyka i wymaga pełnej immunosupresji ogólnej (trzy leki ), która jest warunkiem powodzenia.
Opieka pooperacyjna
Leczenie pacjenta z chorobą rogówki nie kończy się na zabiegu operacyjnym. Operacja przeszczepienia rogówki jest pierwszym elementem całego złożonego procesu, który ma prowadzić do powodzenia terapii. Każdy pacjent po keratoplastyce czy to drążącej, czy selektywnej wymaga długoterminowej opieki, której celem jest utrzymanie przezierności przeszczepu niezbędnej do prawidłowego widzenia i zapobieganie odrzutowi (tzw. chorobie przeszczepu). Choroba przeszczepu może wystąpić nawet wiele lat po keratoplastyce, choć ryzyko jej wystąpienia zmniejsza się wraz z upływem czasu. Objawy odrzucania wymagają natychmiastowego zintensyfikowania leczenia, początkowo w warunkach szpitalnych. Wpływ na rokowanie długoterminowe ma bardzo wiele czynników, takich jak: przyczyna przeszczepu, wiek pacjenta, odpowiednia kwalifikacja przedoperacyjna, rodzaj wykonanego zabiegu (technika) i jakość użytego materiału, współistnienie innych chorób oczu (np. jaskra) czy chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, choroby o podłożu autoimmunologicznym, RZS).
W SPKSO działa Poradnia Rogówkowa, w której pracują lekarze okuliści wyspecjalizowani w leczeniu chorób rogówki i prowadzeniu pacjentów po przeszczepach. Rodzaj i czas leczenia jest ustalany indywidualnie na podstawie stanu klinicznego i ww. czynników. Ponadto od 2009 roku szpital posiada Poradnię Transplantacyjną prowadzoną przez prof. dr. hab. n. med. Mieczysława Lao, w której są konsultowani i wspólnie z okulistami leczeni według specjalnie opracowanego protokołu pacjenci po przeszczepach tzw. wysokiego ryzyka i pacjenci, u których doszło do reakcji immunologicznego odrzucania. Na podstawie wieloletnich doświadczeń własnych i innych ośrodków na świecie nad skutecznością i działaniami niepożądanymi, lekiem z wyboru w tym protokole jest mykofenolan mofetilu (MMF) w połączeniu z glikokortykosteroidami. SPKSO jest pierwszym ośrodkiem w Polsce, w którym zastosowano takie postępowanie u pacjentów poddanych przeszczepom rogówki wysokiego ryzyka. Według badań prowadzonych w SPSKO wykazano, że takie postępowanie w sposób znamienny zmniejsza ryzyko odrzucania przeszczepu rogówki (11-krotnie) w grupie pacjentów tzw. wysokiego ryzyka. Czas immunosupresji ogólnej to przeciętnie 24 miesiące, jednak dokładny czas i dawkowanie są dostosowywane indywidualnie w zależności od stanu klinicznego okulistycznego i ogólnoustrojowego.
W SPKSO prowadzone są badania naukowe dotyczące genetycznego podłoża chorób dystroficznych rogówki i stożka rogówki, co może przyczynić się do stworzenia innych rodzaju terapii w przyszłości i uniknięcia progresji chorób do stanu, kiedy przeszczepienie rogówki jest jedyną skuteczną metodą poprawy widzenia.
