ROZMOWA Z PROF. DR HAB. MED. HALINĄ CICHOŻ-LACH, KIEROWNIKIEM KLINIKI GASTROENTEROLOGII Z PRACOWNIĄ ENDOSKOPOWĄ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE.
Ile czasu potrzeba i od czego zależy, by choroba stłuszczeniowa wątroby przerodziła się w stan zapalny?
Pytanie jest trudne i trudno na nie udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Dane literaturowe pokazują, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby rozwija się stosunkowo powoli. Generalnie przyjmuje się, że w prostym stłuszczeniu wątroby włóknienie postępuje średnio o jeden stopień co 14 lat, a w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu co 7 lat. Tym, co może przyspieszyć rozwój choroby, jest nadciśnienie tętnicze, dwukrotnie zwiększające tempo progresji, ale współistnienie nadciśnienia i cukrzycy zwiększa ryzyko zwłóknienia nawet dziesięciokrotnie. Ale istnieją też dane pokazujące, że w części przypadków (szacuje się na ok. 20 proc.) włóknienie może rozwinąć się znacznie szybciej. Tam, gdzie są elementy włóknienia trans-formacja do marskości może dotyczyć 2-5 proc. pacjentów w ciągu roku. Według innych danych 0-5 proc. pacjentów z prostym stłuszczeniem może rozwinąć marskość wątroby w ciągu 10-20 lat.
W jaki sposób lekarz POZ jest w stanie rozpoznać rozwój niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)?
Jej postęp mogą sugerować przede wszystkim parametry laboratoryjne, na przykład zwyżki aktywności aminotransferaz, zwłaszcza transaminazy alaninowej. To sygnał, że możemy już mieć do czynienia ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby. Kolejne elementy, które mogą wskazywać na postęp choroby, to parametry oceniające funkcję wątroby: zwyżka poziomu bilirubiny, zaburzenia w układzie krzepnięcia (czas protrombinowy, INR), obniżenie stężenia albumin. Poza tym zawsze trzeba mieć na uwadze obecność i zaawansowanie zespołu metabolicznego, zaburzenia gospodarki tłuszczowej, zwyżki poziomu glukozy na czczo, wysokie wartości ciśnienia, postępujące włóknienie wątroby w badaniach obrazowych. Te wszystkie czynniki przemawiają za postępem procesu chorobowego.
Czy lekarz POZ dysponuje narzędziami, które pozwalają prawidłowo zdiagnozować chorobę?
W praktyce lekarza POZ USG jest podstawową metodą obrazową służącą do diagnozowania stłuszczenia wątroby, bo ocena histologiczna, czyli wykonanie biopsji wątroby nie wchodzi w praktykę lekarza rodzinnego.
Rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje dwa elementy. Po pierwsze, stwierdzenie obecności stłuszczenia wątroby albo w badaniach obrazowych lub w badaniu histopatologicznym. Drugim elementem jest wykluczenie przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia. Lekarz POZ w swojej codziennej praktyce ma do dyspozycji właściwie tylko badania obrazowe, jakim jest m.in. badanie ultrasonograficzne. Badanie USG jest metodą nieinwazyjną, powszechnie dostępną, relatywnie niedrogą i łatwą do wykonania. Jednak trzeba pamiętać, że wynik badania USG w dużym stopniu zależy od jakości aparatury i od subiektywnej oceny badającego. Żeby jednoznacznie rozpoznać stłuszczenie w badaniu USG, muszą wystąpić cztery elementy: hiperechogeniczność miąższu wątroby (oceniamy to w odniesieniu do echogeniczności prawej nerki), wzmożona atenuacja, gorzej widoczne naczynia i ogniskowa hiposteatoza, czyli ogniska zmniejszonego stłuszczenia.
Obecność tych czterech elementów upoważnia do jednoznacznego rozpoznania stłuszczenia. W praktyce wygląda to jednak trochę inaczej. Nierzadko się zdarza, że w wyniku pośpiechu i/lub złej jakości obrazu USG, badający rozpoznaje stłuszczenie wątroby w oparciu o jeden parametr, jakim jest hiperechogeniczność miąższu (tzw. biała wątroba). I mam wrażenie, że może to powodować nadrozpoznawalność stłuszczenia.
W praktyce lekarza POZ USG jest podstawową metodą obrazową służą-
cą do diagnozowania stłuszczenia wątroby, bo ocena histologiczna, czyli wykonanie biopsji wątroby, nie wchodzi w praktykę lekarza rodzinnego. Może ją jedynie zlecić, ale jest to już metoda inwazyjna, obarczona pewnym ryzykiem błędu i wiąże się z ryzykiem powikłań. Z kolei jest jednak bardziej wydolna niż USG, ponieważ z jej pomocą można rozpoznać chorobę, kiedy stłuszczenie zajmuje zaledwie 5 proc. objętości hepatocytów. Natomiast w USG rozpoznanie jest możliwe wówczas, kiedy procesem stłuszczenia objętych jest 20-30 proc. hepatocytów. Bardzo istotne dla rozpoznania jest też wykluczenie przyczyn tzw. wtórne-go stłuszczenia, takich jak używanie alkoholu, zakażenie wirusem typu C, inne przewlekłe choroby wątroby, choroba trzewna, stosowanie różnego rodzaju leków.
Wydaje się, że rozpoznanie stłuszczeniowej choroby wątroby podczas zaledwie kilkunastominutowej wizyty u lekarza rodzinnego może stwarzać problemy.
Jeśli lekarz zleci lub sam wykona badanie USG i jeśli w tym badaniu stwierdzi stłuszczenie wątroby, otrzyma przesłanki przemawiające za rozpoznaniem choroby. Wtedy należy wykonać badania biochemiczne, a przede wszystkim ocenić aktywność aminotransferaz. Przy wątpliwościach lekarz rodzinny może skierować pacjenta do gastroenterologa, co pomoże w weryfikacji rozpoznania. Wtedy nastąpi potwierdzenie diagnozy lub jej wykluczenie.
Jakie znaczenie dla zapalenia wątroby mają insulinooporność oraz stres oksydacyjny?
To są dwa kluczowe elementy w patogenezie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U podstawy leży insulinooporność wisceralnej tkanki tłuszczowej. Nadmiar tkanki tłuszczowej sprzyja uwalnianiu z niej adipokin ? są to aktywne biologiczne substancje, wytwarzane i wydzielane przez komórki tkanki tłuszczowej, które prowadzą do zmniejszonej odpowiedzi tka-nek obwodowych na działanie insuliny, promując tym samym rozwój insulinooporności. Receptory dla adipokin znajdują się również w wątrobie. Jednocześnie dochodzi do nasilonej lipolizy trójglicerydów w tkance wątrobowej. Następuje mobilizacja wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) do innych tkanek, w tym tak-że do wątroby. FFA to kluczowy element w przebiegu NAFLD, ponieważ ich przemiany prowadzą do powstania w wątrobie toksycznych produktów (m.in. diacyloglicerolu), co z kolei wyzwala syntezę tzw. reaktywnych form tlenu (ROS), które powodują powstawanie stresu oksydacyjnego. W następstwie stresu oksydacyjnego w odpowiedzi na uszkodzenie hepatocytów następuje aktywacja komórek gwiaździstych i dochodzi do rozpoczęcia procesu włóknienia w wątrobie.
Czy terapia antyoksydacyjna może wpłynąć na przebieg choroby?
Biorąc pod uwagę ten aspekt patogenetyczny, wydaje się, że tak. Typowy antyoksydant to witamina E, która w politerapii, w połączeniu z innymi lekami, może być stosowana w wybranych przypadkach niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Ale wciąż trwają poszukiwania nowych leków.
Często sięga się po tzw. hepatoprotektory. Spośród nich w leczeniu stosowany jest kwas tiazolidynokarboksylowy, który chroni miąższ wątroby przed szkodliwym działaniem toksyn bakteryjnych, wirusowych, a także leków i alkoholu. Kwas tiazolidynokarboksylowy w wątrobie ulega przemianie do N-formylocysteiny, a następnie do cysteiny, która jako aminokwas zostaje włączona w procesy przemian metabolicznych. Cysteina zaś jest niezbędna w procesie endogennej syntezy glutationu zredukowanego.
Co lekarz może jeszcze zastosować, żeby terapia przebiegała pomyślnie?
Oprócz farmakoterapii, która jest zalecana dla tych sytuacji, gdzie podejrzewamy niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, zarówno w prostym stłuszczeniu wątroby, jak i w stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, podstawę stanowi zmiana trybu życia, która ma na celu stosowanie diety ubogokalorycznej z ograniczeniem węglowodanów i tłuszczów i propagowanie aktywności fizycznej. To dwa zasadnicze elementy, które rekomenduje się w leczeniu. Redukcja wskaźnika BMI o 5 kg/m2 zmniejsza o 25 proc. zawartość tłuszczu w wątrobie, co stanowi istotny element w poprawie funkcji wątroby.
Czy z pozycji lekarza POZ istnieje możliwość monitorowania tej choroby?
To choroba o charakterze interdyscyplinarnym, której sprzyjają cukrzyca oraz zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze. Wobec tego do leczenia powinni być włączeni lekarze wielu specjalności, m.in. endokrynolog, kardiolog, diabetolog. Niemniej wydaje się, że pacjent z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby może śmiało być pod kontrolą lekarza rodzinnego. Oczywiście w kontakcie z innymi specjalistami, także z gastroenterologiem, którego rola sprowadza się do wyjściowej oceny zaawansowania procesu chorobowego, do wykrywania chorób współistniejących i okresowej oceny dynamiki choroby. Pomocne może być w tym względzie wykony-wanie nieinwazyjnych badań obrazowych wątroby oceniających włóknienie narządu, jak Fibroscan, którego dostępność w Polsce jest coraz większa.
Czy istnieją proste testy laboratoryjne oceniające stopień zaawansowania choroby?
Pomocne mogą być wskaźniki, które będąc algorytmami matematycznymi biorą pod uwagę wartość BMI, obwód w talii, stężenie trójglicerydów i wartość gamma glutamylotranspeptydazy (Fatty Liver Index) albo wiek, wartość BMI, obecność cukrzycy lub nietolerancji glukozy, aktywność ALT, AST, wartość trombocytów i albuminy (NAFLD Fibrosis Score). To są proste parametry, dzięki którym można, w oparciu o modele matema-tyczne, w przybliżony sposób ocenić, czy stłuszczenie i włóknienie występuje, czy też nie. Wyniki tych testów mogą być dodatkową wskazówką dla lekarza POZ, bo jeśli wartość parametru wskazuje na bardzo zaawansowane włóknienie, to takiego pacjenta należy skierować do specjalisty gastroenterologa.
Coraz częściej słyszymy o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Czy jej zasięg się powiększa?
Częstość występowania tej choroby w populacji światowej może sięgać nawet 33 proc., a w krajach wysoko rozwiniętych nawet 40 proc. Dane epidemiologiczne pokazują, że na przestrzeni najbliższych lat będzie ona stanowić najczęstszą przyczynę marskości wątroby i najprawdopodobniej będzie najczęstszym wskazaniem do przeszczepu tego organu. Wyprzedzi wirusowe i alkoholowe uszkodzenia wątroby. Mając na uwadze falę otyłości, która nas dotyka, będzie to jedna z najczęstszych przyczyn przewlekłych patologii wątroby. Wśród pacjentów z cukrzycą 60-70 proc. ma stłuszczenie wątroby, a u pacjentów otyłych ponad 90 proc. Mało tego, stłuszczenie wątroby to także narastający problem pediatryczny, już obecnie dotyczy około 10 proc. dzieci z nieprawidłową masą ciała. Wobec tych danych niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby należy traktować jako chorobę o charakterze społecznym.
Wobec tego najwyższa pora rozpocząć systemowe działania profilaktyczne, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.
Czyli edukować w zakresie modyfikacji trybu życia, właściwej diety i aktywności fizycznej, walczyć z nadwagą i otyłością oraz wdrażać systematyczne badanie ciśnienia, cholesterolu i innych związków tłuszczowych w surowicy, badanie poziomu cukru na czczo, żeby wykluczyć cukrzycę lub zacząć ją leczyć, bo wczesne wykrycie tych patologii i ich właściwa terapia to for-ma profilaktyki niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby.
Rozmawiał Waldemar Nowak
