Komentarze do debaty „Telemedycyna: Rewolucja w monitorowaniu cukrzycy”

Komentarzy do debaty Świata Lekarza „Telemedycyna: Rewolucja w monitorowaniu cukrzycy” udzielili:

Posłanka Barbara Dziuk

Prof. dr hab. Piotr Jankowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP

Prof. dr hab. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki

Przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia poseł Tomasz Latos

Prof. dr hab. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prof. dr hab. Ryszard Gellert, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii

Wiceminister Zdrowia Maciej Miłkowski

Arkadiusz Grądkowski, prezes Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED

Prof. Piotr Jankowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP:

Cukrzyca jest jednym z najpoważniejszych czynników powodujących choroby układu krążenia, przyczyniających się m.in. do występowania zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności serca, ale też wielu innych chorób układu krążenia. To ryzyko postępujących powikłań można odwrócić poprzez skuteczne, skrupulatne leczenie cukrzycy. Z jednej z ostatnich metaanaliz, opublikowanej kilka miesięcy temu, wiemy, że obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej o pół procenta jest związane z 15-procentowym zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie jest to jednak proste, gdyż ?nadmierny entuzjazm? w leczeniu, czyli stosowanie zbyt dużych dawek insuliny, może spowodować hipoglikemię, ale też inne powikłania.

Dlatego niezmiernie ważna jest kontrola glikemii. Prosimy pacjentów o regularne sprawdzanie stężenia glukozy w krwi włośniczkowej, pacjenci muszą nakłuwać nawet kilka razy dziennie opuszki palców. Postęp techniki powoduje, że nie jest to konieczne, dzięki urządzeniom do ciągłego monitorowania glikemii. Pozwalają one zoptymalizować terapię, dobrać leczenie tak, żeby poprawić kontrolę glikemii, obniżyć stężenie hemoglobiny glikowanej, przy zmniejszonym ryzyku wystąpienia hipoglikemii.

Niezmiernie ważny jest komfort pacjenta, ale też aspekt edukacyjny. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają pacjentowi sprawdzić, w jaki sposób spożycie określonego posiłku ma wpływ na poziom glikemii. Pacjent łatwo może przekonać się, jakie produkty spożywcze zwiększają szybko i nadmiernie stężenie glukozy, a które nie mają takiego działania. Pacjenci lepiej przyswajają wiedzę dotyczącą żywienia, częściej stosują się do zaleceń, jeśli mają założony aparat do ciągłego pomiaru glikemii. Regularniej stosują też leki przeciwcukrzycowe. Wszystko to przekłada się na mniejsze ryzyko występowania powikłań kardiologicznych. Wszyscy pamiętamy, że najważniejszymi powikłaniami hiperglikemii są różnorakie choroby serca i naczyń, ale trzeba podkreślić, że także epizody hipoglikemii mają działanie niekorzystne, między innymi upośledzają wydolność mięśnia sercowego. Ciągła kontrola glikemii pozwala na skuteczne i bezpieczne leczenie cukrzycy, co przekłada się na rokowanie.

Prof. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki:

W Polsce ok. 3 mln osób choruje na cukrzycę, a u ok. 14-17 proc. chorych na rozwijają się powikłania dotyczące narządu wzroku, głównie w postaci cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Obecnie leczymy DME w ramach funkcjonującego od niedawna programu. Każdy pacjent, który zgłasza się do nas z cukrzycowym obrzękiem plamki, może mieć rozpoczęte leczenie lekami anty-VEGF, nawet jeśli nie jest dobrze wyrównany od strony diabetologicznej. Natomiast do zmiany leku na lek oryginalny niezbędne jest, żeby miał dobrze wyrównaną cukrzycę. Wyrównanie cukrzycy jest ważne, gdyż w przeciwnym wypadku leczenie jej powikłań jest mniej skuteczne.

Miałem przyjemność wypróbować na sobie, jak działa system do monitorowania glikemii. Z mojego punktu widzenia jako lekarza okulisty to bardzo dobra rzecz, ponieważ pomaga zmienić nawyki, daje pacjentowi wiedzę, a lekarzowi prowadzącemu pełny obraz, jak pacjent jest wyrównany. Jedyną wadą systemów jest ich cena, gdyż na razie nie są one refundowane. Opiniowałem jednak wniosek do ministra zdrowia dotyczący udostępnienia systemów monitorowania glikemii dla osób chorych na cukrzycę słabowidzącym i niewidomym. Jeśli stosują glukometr, to muszą kłuć się kilka razy dziennie, by sprawdzić sobie poziom glukozy. Wkłucie to dla niech problem, a z drugiej strony tracą czucie w opuszkach palców i nie mogą używać alfabetu Braille?a. Tak więc możliwość zastosowania systemów monitorowania glikemii byłaby dla nich bardzo korzystna.

Jako okuliści leczymy powikłania cukrzycy. Retinopatia cukrzycowa w każdym jej stadium jest powikłaniem cukrzycy. W przypadku DME stosujemy program lekowy, czyli leki anty-VEGF oraz steroidy, laseroterapię i leczenie operacyjne w postaci witrektomii, jeśli dochodzi do zaawansowanych stadiów obrzęku plamki czy rozwarstwienia siatkówki, krwotoków, proliferacji szklistowo-siatkówkowych. Leczenie może zahamować rozwój choroby, jednak podstawą jest dobre wyrównanie cukrzycy.

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski:

Jeśli chodzi o refundację systemów monitorowania glikemii, zarówno systemów do ciągłego monitorowania glikemii sprzężonych z pompami insulinowymi, jak systemów do skanowania, to planujemy tu bardzo istotne zmiany. Jeszcze tę kwestię negocjujemy, ustalamy, jakie grupy docelowe powinny być objęte refundacją i w jakim to powinno być zakresie. Mamy też pewne problemy administracyjne, ponieważ część tych urządzeń może być refundowana w drodze obwieszczenia, zaś inne w drodze rozporządzenia, mam jednak nadzieję, że wkrótce uda się te sprawy uregulować. Cieszę się z bardzo dobrej i efektywnej współpracy z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, eksperci przekazują nam dane pokazujące, jak bardzo tego urządzenia do monitorowania glikemii są efektywne i jak ważne są nie tylko w monitorowaniu glikemii, ale też w leczeniu chorych na cukrzycę. Zastanawiamy się jeszcze nad tym, jak wykorzystać dane zbierane przez systemy monitorowania glikemii. Chcielibyśmy móc analizować, jak skutecznie są leczeni chorzy na cukrzycę, jak zmieniają swoje nawyki.

Jeśli chodzi o refundację monitoringu urządzeń wszczepialnych, to jak najbardziej Ministerstwo Zdrowia jest temu przychylne. Doskonale znam ten problem jeszcze z czasów, gdy pracowałem w Instytucie Kardiologii i widziałem efektywność tego typu urządzeń. Bardzo chcielibyśmy, żeby refundacja urządzeń do telemonitoringu pojawiła się jak najszybciej, prowadzimy prace, by tak się stało. Wciąż jeszcze problemem są kwestie danych osobowych i ich ochrony, ze względu na RODO. Mam jednak nadzieję, że uda się tę kwestię rozwiązać, wszyscy jesteśmy zgodni co do tego, że jest to bardzo ważna kwestia, a urządzenia do telemonitoringu są efektywne i potrzebne pacjentom.

Planowane są zmiany rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wyrobów medycznych dostępnych na zlecenie w zakresie monitorowania glikemii systemami do ciągłego monitorowania jak również do systemu monitorowania metodą skanowania. Planowane konsultacje mają się odbyć w okresie wakacyjnym, aby we wrześniu br. można było dokonać zmian. Nie są prowadzone prace nad zmianami związanymi z koszykiem świadczeń gwarantowanych aby wnioskodawcą zmian świadczeń gwarantowanych był podmiot odpowiedzialny.

Tomasz Latos, Przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia:

Rozwiązania telemedyczne to prawdziwy przełom w codziennej opiece nad chorymi. Ma to ogromne znaczenie nie tylko dla chorego, ale dla całego systemu ochrony zdrowia, który dzięki temu może stać się bardziej wydolny. To nie tylko rozwiązania poprawiające komfort życia pacjenta, ale też droga do poprawy współpracy pacjenta i lekarza, do zmniejszania ryzyka powikłań. Nie ulega wątpliwości, że powinniśmy wykorzystywać te wszystkie nowoczesne metody, do których mamy dostęp.

Doskonale sprawdzają się one w kardiologii, diabetologii czy nefrologii, ale nie tylko. Sam jestem radiologiem i widzę, jak dużo dobrego dla pacjentów przynosi telemedycyna. Szczególnie że w tej dziedzinie występują braki specjalistów, co w wielu przypadkach opóźnia diagnostykę i rozpoczęcie leczenia. Teraz, kiedy wiele procedur możemy wykonywać zdalnie, zdalnie zbierać dane, a w razie wątpliwości również zdalnie konsultować je ze specjalistami z zagranicy, ułatwia to diagnostykę i leczenie. Oczywiście zyskuje na tym przede wszystkim pacjent, ale też i radiolodzy, którzy są mniej obciążeni pracą.

Trzeba jednak mieć na uwadze, że choć jak najbardziej należy korzystać z telemedycyny, to są też takie sytuacje, kiedy konieczny staje się bezpośredni kontakt pacjenta z lekarzem. A nawet w sytuacji, kiedy nie ma bezpośredniego zagrożenia dla chorego, raz na jakiś czas powinien obejrzeć go lekarz.

Prof. dr hab. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym im. Przemienienia Pańskiego w Poznaniu:

Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest jakby stworzony dla kardiologii i wykorzystywany w niej od ok. 20 lat. Dziś mamy do czynienia już z trzecią generacją systemów zdalnego monitorowania urządzeń wszczepialnych. Pierwsza wymagała udziału pacjenta do inicjowania transmisji danych z urządzenia, druga robiła to już sama, a trzecia, oprócz automatycznego przekazywania danych, dokonuje ich analizy, oblicza odpowiednie wskaźniki i prognozuje ryzyko pogorszenia hemodynamicznego, z nawet dwutygodniowym wyprzedzeniem.

Dzięki telemonitoringowi mamy możliwość obserwowania pacjenta przez 24 godziny na dobę, przez 7 dni w tygodniu. Jest to niezwykle cenne narzędzie, szczególnie w przypadku chorych z zaburzeniami rytmu i niewydolnością serca. System można wdrożyć u pacjentów z wszczepionym kardiostymulatorem, kardiowerterem-defibrylatorem oraz z układem do stymulacji resynchronizującej. Można niemal na bieżąco śledzić, czy występują epizody arytmii, na przykład częstoskurcz komorowy czy migotanie przedsionków, możemy ocenić, czy urządzenie właściwie rozpoznało zaburzenia rytmu oraz ? w przypadku utrwalonej arytmii komorowej ? czy ją skutecznie przerwało.

Istotne korzyści może odnieść grupa chorych z występującym po raz pierwszy migotaniem przedsionków. Informacje o zagrożeniu pacjenta możemy otrzymać jeszcze w okresie, w którym nie odczuwa niepokojących objawów. Pozwala to na wdrożenie odpowiedniej terapii i uchronienie pacjenta przed koniecznością hospitalizacji.

Wiele z obecnie dostępnych urządzeń ma możliwość obliczenia czasu codziennej aktywności fizycznej, częstotliwości rytmu w trakcie snu, ułożenia ciała, zmian impedencji wewnątrz klatki piersiowej ? ten ostatni to parametr pokazujący uwodnienie płuc, informuje o zagrażającym obrzęku płuc, czyli wskazuje na ryzyko zaostrzenia niewydolności serca.

Dane z urządzenia do serwera są zwykle przekazywane w nocy, dzięki technologii sieci komórkowej, i są dostępne dla osób sprawujących opiekę nad chorym w następnym dniu roboczym. Lekarz je interpretuje i decyduje, jaki wdrożyć sposób postępowania, czy konieczne są jakieś korekty (np. zmiana dawkowania leków), czy konieczna jest hospitalizacja.

Telemonitoring urządzeń wszczepialnych pozwala na zdalną kontrolę zarówno stanu samego pacjenta, jak i wszczepionego urządzenia.

Prof. dr hab. Ryszard Gellert, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego:

Sztuczna inteligencja, innowacje technologiczne coraz powszech­niej angażują się w życie pacjentów, w różne dziedziny medy­cyny. Zdalne monitorowanie glikemii u pacjentów z cukrzycą, śledzenie ryzyka jej najpoważniejszych powikłań ? kardiologicznych, nefrologicznych ? pozwala na wczesne uchwycenie nieprawidłowo­ści, zaburzeń, których pacjent nawet może jeszcze nie być świadomy. Nefrolodzy wykorzystują te możliwości np. w domowej dializoterapii otrzewnowej, co jest niezwykle wygodne i dla samego pacjenta, i dla lekarza. Dziś mamy platformy telemedyczne do dializ domowych, ko­rzystamy z cyklerów, wyposażonych w specjalne moduły do analizy danych, których wyniki są następnie przesyłane online i dostępne dla chorego oraz dla lekarza.

Pacjent nie musi do nas przyjeżdżać ? a bywa, że są to duże odległo­ści, poza tym często musieli im towarzyszyć opiekunowie, biorąc dzień wolny. Zmniejszenie dystansu między pacjentem a lekarzem, nie tylko w sensie dosłownym, a także między lekarzem a lekarzem to ogromna korzyść ze zdalnego monitorowania chorego. W tym drugim przypad­ku chodzi o możliwość międzynarodowych konsultacji, wymiany infor­macji na forach ogólnoświatowych, szybkiego skanowania i przesyłania informacji między ośrodkami.

Dziś mamy wiele coraz doskonalszych urządzeń, czujników do cią­głego monitorowania glikemii, co zmniejsza ryzyko powikłań naczynio­wych, w tym właśnie nefrologicznych, a to z mojego punktu widzenia, nefrologa, daje nadzieję na lepsze wyniki leczenia pacjentów z cukrzy­cą, nadciśnieniem i niewydolnością nerek w skali globalnej.

Arkadiusz Grądkowski, prezes Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED:

Choroby metaboliczne i kar­diologiczne to bez wątpie­nia jedne z największych wy­zwań dla współczesnego systemu ochrony zdrowia. Chcąc z nimi sku­tecznie walczyć, musimy uzbroić le­karzy i placówki medyczne w najno­wocześniejsze rozwiązania służące do wczesnej diagnostyki i skutecz­nego leczenia tych chorób. W mojej ocenie to właśnie etap diagnostyki jest szczególnie istotny, bo dzięki niemu jesteśmy w stanie szybo za­reagować w przypadku wystąpienia pierwszych niepokojących sympto­mów. W sytuacji wdrożenia lecze­nia na jak najwcześniejszym etapie choroby jesteśmy w wielu przypad­kach w stanie powstrzymać bądź znacznie opóźnić rozwój choroby.

Z punktu widzenia pacjentów bar­dzo pozytywne jest to, że w ostat­nich latach dokonał się niezwy­kły rozwój w obszarze diagnostyki chorób metabolicznych i kardiolo­gicznych. Dzięki telemonitoringo­wi i zastosowaniu urządzeń wszcze­pialnych możliwe jest dokładne monitorowanie pracy serca czy stę­żenia glukozy we krwi, bez koniecz­ności częstych wizyt u lekarza. To znacznie ułatwia i skraca proces dia­gnostyki oraz leczenia, przy jedno­czesnym zredukowaniu liczby wizyt i konieczności oczekiwania w kolej­kach do lekarzy specjalistów.

Jednak aby polscy pacjenci mogli skorzystać z innowacyjnych techno­logii medycznych, muszą one trafić do koszyka świadczeń gwarantowa­nych. Z satysfakcją przyjęliśmy fakt, że znalazły się one w projekcie naj­nowszego rozporządzenia Minister­stwa Zdrowia i najbliższa aktualizacja koszyka umożliwi pacjentom dostęp do tych rozwiązań. Mamy nadzieję, że wejście w życie nowego rozporzą­dzenia nastąpi jak najszybciej.

Należy jednak pamiętać, że obec­ne procedury związane z umożli­wieniem powszechnego stosowania innowacyjnych technologii medycz­nych, czyli dodaniem tych rozwiązań do koszyka świadczeń gwarantowa­nych, są bardzo niejasne. W pol­skim systemie brak jest rozwiązań umożliwiających firmom zgłaszanie wniosków o włączenie nowego roz­wiązania, tj. technologii medycznej, do koszyka świadczeń gwaranto­wanych. W efekcie na wdrożenie przełomowych rozwiązań z obsza­ru wyrobów medycznych do po­wszechnego stosowania często trzeba czekać latami.

Analogiczny problem, czyli brak jasnej procedury, występuje rów­nież w przypadku wyrobów medycz­nych na zlecenie. Nie ma konkret­nie określonych reguł, na podstawie których można wprowadzić nowe grupy produktowe do wykazu wy­robów medycznych wydawanych na zlecenie. Tym samym firmy oferu­jące innowacyjne rozwiązania, któ­re nie mają doświadczeń z polskim system finansowania, nie mają też wiedzy, w jaki sposób zapewnić do­stęp do swojego wyrobu dla pa­cjentów w ramach finansowania pu­blicznego. Zarówno wykaz wyrobów na zlecenie, jak i wyroby stosowane w procedurach szpitalnych są finan­sowane na podstawie swobodnej decyzji ministra zdrowia.

Mówiąc o systemie generalnie, coraz bardziej zauważalny jest brak szerszej polityki dotyczącej wyro­bów medycznych, pokazującej stra­tegiczne kierunki rozwoju tego sek­tora w polskim systemie ochrony zdrowia. Tego rodzaju dokument funkcjonuje w przypadku leków i je­stem głęboko przekonany, że przy odrobinie determinacji ze strony Ministerstwa Zdrowia istniałaby możliwość stworzenia również po­dobnego opracowania dla sektora wyrobów medycznych. Wierzę, że jego powstanie byłoby niewątpliwą korzyścią dla całego polskiego sys­temu ochrony zdrowia i dla pacjen­tów.

Posłanka Barbara Dziuk:

W polskiej ochronie zdrowia brakuje systemu wprowadzania innowacyjnych wyrobów medycznych do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Nie ma również ścieżki administracyjnej wprowadzania produktów do wyka­zu produktów medycznych wydawanych na zlecenie. Postęp technologiczny w grupie wyrobów medycznych jest bardzo szybki, natomiast polscy pacjenci na dostęp do nich czekają latami.

Myślę, że czas uporządkować tę kwestię, nie można wymagać od ministra zdrowia podejmowania decyzji indywidualnych w przypadku każdego z inno­wacyjnych rozwiązań. Należałoby stworzyć system szybkiego i precyzyjnego trybu zgłaszania wyrobów medycznych, do finansowania publicznego, podob­nie jak ma to miejsce w przypadku leków.

Całą debatę można przeczytać tutaj.