Krytyczne niedokrwienie kończyny

Krytyczne niedokrwienie kończyny (ang. critical limb ischemia, CLI) jest to stan dotyczący chorych z przewlekłym, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn, u których stopień jej zaawansowania doprowadził do przewlekłego bólu spoczynkowego kończyny i/lub owrzodzeń, martwicy skóry.

Ta definicja podkreśla przewlekłość oraz miażdżycowe pochodzenie zmian, gdyż istnieją także inne choroby, które mogą przebiegać z powyższymi objawami, ale nie są one zaliczane do przypadków krytycznego niedokrwienia kończyn. CLI jest więc ciężkim stanem, spowodowanym przez redukcję napływu krwi do kończyny (dolnej lub górnej). Klasycznie CLI jest stanem, który jest więc najbardziej zaawansowaną formą choroby naczyń obwodowych (ang. peripheral artery disease, PAD), wynikającą z progresji miażdżycy i stopniowego zawężania oraz zamykania świtała naczyń tętniczych przez stan zapalny.

Objawy

Wielu chorych mimo dużych owrzodzeń nie ma dolegliwości bólowych. U takich pacjentów należy przede wszystkim podejrzewać inne przyczyny, jak na przykład neuropatię cukrzycową albo obwodową neuropatię czuciową niecukrzycową, piodermię zgorzelinową, owrzodzenia w przebiegu chorób nowotworowych oraz inne. CLI należy również odróżnić od ostrego niedokrwienia, które występuje w przypadku gwałtownego zamknięcia tętnicy (np. z powodu ostrej zatorowości).

Dominującym objawem CLI jest ból. Ból powodowany przez CLI może budzić chorego i uniemożliwiać sen w pozycji poziomej. Chorzy, aby ponownie zasnąć, spuszczają bolesną kończynę na podłogę lub wstają i chodzą przez chwilę, aby polepszyć napływ krwi do kończyny i w ten sposób zmniejszyć dolegliwości.

CLI pojawia się zwykle na podłożu stopniowo narastającego latami lub miesiącami niedokrwienia kończyny. Należy również pamiętać o zróżnicowaniu CLI z cukrzycową neuropatią czuciową, która bywa przyczyną owrzodzeń skórnych, a nawet ciężkiego zakażenia stopy, pomimo dobrego jej ukrwienia. Neuropatia cukrzycowa jest podstawą rozwoju stopy cukrzycowej, która często ma jednak etiologię mieszaną i na podłożu neuropatii cukrzycowej oraz niedokrwienia spowodowanego przez rozwój miażdżycy dochodzi do owrzodzeń. W tym przypadku owrzodzenia są spowodowane zarówno przez nadmierne obciążanie stopy (z powodu neuropatii) jak i przez niedokrwienie. Oczywiście u tych chorych również rozwija się zakażenie (gangrena) skóry, tkanek mięśni i kości, a także występuje silny ból spowodowany przez niedokrwienie ? a więc również u tych chorych rozwija się CLI.

Inne typowe kliniczne objawy krytycznego niedokrwienia kończyny są typowe dla przewlekłego niedokrwienia kończyny (skóra jest jasna, sucha, ścieńczała, bez owłosienia; ścieńczenie paznokci, obwód kończyny może być mniejszy niż drugiej, zdrowej kończyny). Bardzo ważnym objawem jest ochłodzenie kończyny, w porównaniu do kończyny zdrowej (niedotkniętej CLI), jak również niewyczuwalne tętno.

Aby obiektywnie potwierdzić kliniczne rozpoznanie należy wykonać pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ang. ankle-brachial index, ABI), który umożliwia diagnozować jak najwcześniej przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych, ocenić stopień zaawansowania PAD, a także monitorować postęp choroby i wyniki leczenia. Prawidłowa wartość wskaźnika wynosi 0,9-1,15. Wartości <0,9 świadczy o obecności niedokrwienia, a wynik <0,5 występuje w przypadku krytycznego niedokrwienia kończyn. ABI >1,4 jest spowodowany sztywnością tętnic i występuje np. u chorych na cukrzycę.

Czynniki ryzyka

Krytyczne niedokrwienie kończyny (CLI) dotyczy nieco innej populacji chorych niż typowi pacjenci z chromaniem przestankowym. Jest przewlekłym niedokrwieniem kończyny, które prowadzi do przewlekłego spoczynkowego bólu oraz wystąpienia owrzodzeń lub martwicy w obrębie kończyn. To poważny stan chorobowy i wymaga natychmiastowego kompleksowego leczenia i opieki. Czynniki ryzyka przewlekłego niedokrwienia kończyn są takie same, jak w przypadku miażdżycy tętnic: wiek, palenie, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nadwaga itp. Rokowanie u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny jest znacznie gorsze niż u chorych z chromaniem przestankowym. 5-letnia śmiertelność pacjentów z CLI wynosi aż do 60 proc.

W większości (około 80 proc.) są to pacjenci z cukrzycą, a więc również wielopoziomowymi zmianami miażdżycowymi we wszystkich naczyniach, chorzy często po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego, z niewydolnością nerek, niewydolnością serca, po udarach. Szacuje się, że u około 21 proc. chorych na cukrzycę występują cechy choroby tętnic obwodowych (PAD), a miażdżyca najczęściej występuje poniżej więzadła pachwinowego ? szczególnie poniżej kolana. Zwykle niedokrwienie kończyny spowodowane jest przez okluzje tętnic poniżej kolana. Naczynia te są zajęte przez ciężkie wielopoziomowe zmiany miażdżycowe, które zwykle są zwapniałe. Powikłania słabej perfuzji to trudno gojące się rany na nogach stopach.

CLI jest ciężkim stanem klinicznym, który pomimo leczenia w 25-30 proc. kończy się amputacją. W ciągu dwuletniej obserwacji chorzy poddawani są pełnej famakoterapii i przechodzą leczenie interwencyjne, przy czym 50 proc. z nich wymaga amputacji, a mimo to połowa pacjentów umiera w tym okresie. Główną przyczyną śmierci nie są zmiany w zakresie kończyny, ale inne choroby sercowo-naczyniowe, w szczególności zawał serca i udar mózgu.

Leczenie

Większość chorych z krytycznym niedokrwieniem posiada liczne okluzje naczyń poniżej kolana. Ich leczenie zazwyczaj wymaga nie tylko kompleksowych zabiegów, ale przeze wszystkim zindywidualizowanego podejścia do każdego chorego przez wielospecjalistyczny zespół, w skład którego wchodzą nie tylko interwencjoniści zajmujący się zabiegami przezskórnymi, ale także chirurdzy naczyniowi, ortopedzi, specjaliści leczenia zakażeń, diabetolodzy, rehabilitanci i podiatrzy. Leczenie powinno doprowadzić przede wszystkim do eliminacji bólu, polepszenia napływu krwi, wyleczenia zakażeń, ograniczenia zakresu amputacji, rehabilitacji, zaopatrzenia ortopedycznego i umożliwienia normalnego funkcjonowania pacjenta.

Próby przywrócenia prawidłowego ukrwienia kończyny są więc kompleksowym wyzwaniem, dotyczy bowiem chorych w najcięższych stanach klinicznych, ale może chronić ich przed trwałym kalectwem z powodu amputacji, a na pewno zmniejszać jej zakres. W chwili obecnej w Polsce w przypadku stopy cukrzycowej wykonuje się osiem zabiegów amputacji na 100 tys. mieszkańców, a w innych krajach Europy dużo mniej, np. jeden (np. Holandia, Hiszpania) czy dwa (np. Dania). Dane te wskazują, iż w naszym kraju wykonuje się nadal zbyt mało zabiegów chroniących chorych przed amputacją. Jednak samo zwiększenie liczby tych zabiegów nie wystarcza. Należy bowiem pamiętać, że leczenie krytycznego niedokrwienia kończyny to nie tylko przywrócenie napływu do niedokrwionego obszaru, ale także długa i kosztowna wielospecjalistyczna opieka nad chorym oraz rehabilitacja, w tym leczenie cukrzycy (80 proc. chorych), usuwanie martwiczych tkanek, terapia zakażeń, opieka podiatryczna, przeszczepy skóry itp.

Głównym celem leczenia pacjentów z CLI jest łagodzenie bólu, leczenie wrzodów, zapobieganie utracie kończyny, aby poprawić funkcjonowanie i jakość życia pacjenta, a także wydłużenie przeżycia.

Zabiegi

W leczeniu krytycznego niedokrwienia w pierwszej kolejności wykonuje się próbę przezskórnego leczenia endowaskularnego. Jeśli zwężenie lub okluzja nie są korzystne dla leczenia wewnątrznaczyniowego, często zaleca się leczenie chirurgiczne, które polega na wszczepieniu żylnych lub syntetycznych przeszczepów. O znaczeniu leczenia endowaskularnego w tym rejonie świadczy fakt, że po skutecznym udrożnieniu naczynia odsetek uratowanych kończyn przekracza 90 proc.

Tego typu zabiegi wykonuje się przez kontralateralną tętnicę udową, ale częściej z dostępu antegrade (nakłucie tętnicy udowej zgodnie z kierunkiem przepływu krwi) oraz retrograde (z nakłucia wstecznego przez tętnicę grzbietową stopy lub piszczelową tylną). Do udrożnień używa się w pierwszej kolejności prowadników stosowanych typowo do interwencji wieńcowych o średnicy 0,014?? (np. PT2) lub 0,018?? V18 Controll Wire (Boston Scientific), w drugiej kolejności sztywnych prowadników przeznaczonych do udrożnień jak np. Asahi 0,014?? (np. Miracle, Confianza) lub prowadników Asahi nowej generacji 0,018?? (np. Astato, Treasure), stworzonych specjalnie do udrożnień tętnic poniżej kolana.

Do udrożnień używamy cewników balonowych typowo wieńcowych, ale typu over the wire (OTW), aby mieć możliwość wymiany prowadników. Ponadto w tym rejonie można stosować się laser do fotoablacji w celu sforsowania okluzji. W tętnicach poniżej kolana używamy stentów stalowych, najchętniej uwalniających leki antyproliferacyjne (DES ? Drug Eluting Stent). Używane są również stenty samorozprężalne. Coraz częściej są dostępne zarówno stenty, jak i cewniki balonowe specjalnie zaprojektowane do tego typu zabiegów. W wielu przypadkach, oprócz doświadczenia własnego operatorów, nadal brak jest danych z piśmiennictwa potwierdzających skuteczność tego sprzętu. Jest to niezwykle dynamicznie rozwijająca się gałąź medycyny interwencyjnej, która rozwija się na bazie doświadczeń przeniesionych z zabiegów wieńcowych oraz innych działów medycyny.

Zasadą jest udrożnienie jak największej ilości naczyń poniżej kolana, w celu doprowadzenia wystarczającej ilości krwi do gojenia kończyny. Niestety czasem nie jest możliwe przywrócenie pełnego napływu nawet jednej z tętnic do stopy, jednak w wielu przypadkach nawet częściowe przywrócenie napływu do kończyny na tyle poprawia krążenie oboczne, że możliwe jest uniknięcie amputacji kończyny oraz wygojenie owrzodzeń.

Zaletą endowaskularnych procedur jest szybkie uruchomienie pacjenta i krótki czas hospitalizacji trwający zwykle jeden lub dwa dni. Hospitalizacja po operacji pomostowania waha się od kilku dni do ponad tygodnia. W przypadku konieczności zaopatrzenia owrzodzeń/ran czas hospitalizacji ulega wydłużeniu. U takich chorych kluczowa jest opieka pozabiegowa. Do miejscowego leczenia owrzodzeń i ran stosuje się preparaty zawierające srebro, tlenowe komory hiberbaryczne, opatrunki z podciśnieniem. Istnieje też grupa chorych, u których nie ma możliwości przywrócenia prawidłowego napływu krwi do kończyny pomimo zabiegów endowaskularynych, chirurgicznych czy hybrydowych. W wielu przypadkach koniecznością jest amputacja, która nie tylko usuwa zmienioną gangrenowo zakażoną tkankę, ale przede wszystkim umożliwia zagojenie ran i powrót chorego do normalnego funkcjonowania.

Polski wynalazek

W leczeniu krytycznego niedokrwienia sukcesy odnoszą również Polacy. Jednym z najnowszych wynalazków jest wielofunkcyjne urządzenie terapeutyczne Laserobaria-S stworzone przez prof. Aleksandra Sieronia, które znakomicie przyspiesza gojenie się trudnych do wyleczenia ran, przez co zmniejsza się ryzyko amputacji kończyn. Urządzenie jest połączeniem działania czynników w zakresie medycyny fizykalnej ? laseroterapii i pól magnetycznych z podwyższonym ciśnieniem tlenu i ozonu. Równolegle urządzenie działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie poprzez zastosowanie światła czerwonego i ultrafioletowego. Urządzenie może być przełomem w terapii chorych, u których dotąd nie było nadziei na wyleczenie z powodu zbyt nasilonych zmian miażdżycowych.

Podsumowując, lekarze muszą być wyczuleni na problem chorych z PAD i zwalczać czynniki ryzyka, prowadzące do rozwoju u nich CLI. W przypadku jednak wystąpienia pierwszych objawów CLI, konieczna jest pilna interwencja w wyspecjalizowanych ośrodkach angiologicznych i chirurgii naczyniowej, tak aby uniknąć zakażenia ran i amputacji. Leczenie tych chorych jest kompleksowe i wielospecjalistyczne, ale posiadamy coraz więcej narzędzi terapeutycznych dla tej grupy chorych, również dla pacjentów z najbardziej zaawansowaną formą tej choroby.