fot. Archiwum prywatne A. FAlA

Leki przeciwzapalne w POChP

Rozmowa z prof. nadzw. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSW w Warszawie.

W leczeniu POChP podstawą są leki rozszerzające oskrzela. A kiedy w takim razie stosuje się leki przeciwzapalne?

Pomimo, że w ostatnim międzynarodowym dokumencie traktującym o diagnostyce i leczeniu POChP – GOLD, w definicji i opisie choroby zmniejszono nacisk na podłoże zapalne, POChP pozostaje chorobą, w której przewlekła reakcja zapalna powoduje uszkodzenie dróg oddechowych. Biorąc pod uwagę całą patofizjologię tego schorzenia, bardzo ważne jest rozszerzanie dróg oddechowych, natomiast w wielu przypadkach należy też rozważyć działanie przeciwzapalne. To ostanie wydaje się szczególnie istotne u pacjentów, u których dochodzi do częstych zaostrzeń choroby. POChP, jak każda choroba przewlekła, ma swój określony przebieg, lecz nawet przy prawidłowym leczeniu w różnych okresach dochodzi do jej nagłych zaostrzeń. Udowodniono, że osoby, u których jest więcej zaostrzeń, odnoszą korzyści ze stosowania leków przeciwzapalnych, na przykład glikokortykosteroidów wziewnych.

Przed laty terapia glikokortykosteroidami wziewnymi wydawała się dużo istotniejsza. Za podstawę przewlekłego leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci POChP uważano stosowanie leku rozszerzającego oskrzela długodziałającego (LABA) w połączeniu z wziewnym glikokortykosteroidem. Od ok. 5 lat pogląd na tę kwestię się zmienił i za dwa podstawowe typy leków w terapii POChP uznawane są leki rozszerzające oskrzela z dwóch różnych grup  – LABA, czyli agoniści receptora beta 2-adrenergicznego i LAMA, czyli leki cholinolityczne, natomiast leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy) straciły na znaczeniu.

Dlaczego w astmie standardem jest stosowanie obu tych grup leków, a w POChP jednak nie?

Obydwie te choroby mają podłoże zapalne. Jednak w astmie dominującymi komórkami są eozynofile i mastocyty – i dlatego glikokortykosteroidy, substancje o niezwykle silnym działaniu przecieozynofilowym są i jeszcze długo pozostaną lekami pierwszego rzutu.

Natomiast komórki dominujące w POChP – neutrofile i makrofagi nie są wrażliwe na terapię glikokortykosteroidami, a wręcz GKS wydłużają czas przeżycia neutrofilów. Dodatkowo w POChP wyniki badań pokazały, że po leczeniu glikokortykosteroidami wziewnymi u pacjentów częściej występowały zapalenia płuc. To istotne powikłanie, które wpływało na pogorszenie przebiegu POChP. Co więcej, wykazano, że stosowanie połączonego leczenia długodziałającymi beta2-agonistami i długodziałającymi lekami cholinolitycznymi (czyli antycholinergicznymi) jest skuteczniejsze i długookresowo przynosi większą korzyść niż leczenie połączone LABA i glikokortykosteroidem. Wcześniej nie było takich badań, a poza tym mieliśmy tylko jeden lek LAMA. Reasumując wszystkie te fakty – pozycja GKS w POChP jest obecnie zdecydowanie słabsza.

Osobiście sądzę, nie negując oczywiście, że ważne jest przede wszystkim stosowanie leków rozszerzających oskrzela, że mogą się jeszcze zmieniać wzajemne relacje tych trzech grup leków i wskazania do ich łącznego czy pojedynczego stosowania.

Glikokortykosteroidy to nie jest jedyna grupa leków przeciwzapalnych stosowanych w POChP?

To zasadnicza grupa. Mamy jeszcze inhibitory fosfodiesterazy, nową generację tych leków – roflumilast, natomiast ich znaczenie w leczeniu POCHP jest dotychczas znacznie mniejsze niż glikokortykosteroidów.

Jaka jest przyszłość leczenia przeciwzapalnego w POChP? Czy są nadzieje na nowe grupy leków, które nie miałyby skutków ubocznych i warto by było je stosować?

Mieliśmy wielkie nadzieje dotyczące nowej generacji glikokortykosteroidów, które byłyby „miękkimi” sterydami – jak to określano. Miałyby nieco inną formułę i nieco inny zakres działań niepożądanych. Na razie jednak nie ma w badaniach klinicznych cząsteczek, które spełniałyby te nadzieje. I nie wydaje się, żeby w najbliższych latach ten fakt uległ zmianie.

Czy pojawia się szansa na leki, które zatrzymają POChP lub ją wyleczą?

Leki rozszerzające oskrzela w niewielkim stopniu są w stanie spowolnić postęp zmian destrukcyjnych POChP, w przypadku glikokortykosteroidów w ciężkich postaciach z nawracającymi zaostrzeniami też obserwuje się niewielkie spowolnienie zachodzących zmian. Natomiast pamiętać należy, że POChP jest chorobą nieodwracalną, chorobą przebiegającą z istotnymi zmianami morfologicznymi układu oddechowego. Być może kiedyś będziemy w stanie bardziej efektywnie ją zatrzymywać, natomiast cofnięcie już powstałych zmian na pewno nie będzie możliwe. Na dzisiaj jedynym sposobem zatrzymania POChP jest unikanie ekspozycji na czynniki, które ją wywołują, czyli najczęściej palenie papierosów – czynne i bierne. Ważne jest też unikanie ekspozycji na inne czynniki drażniące, np. smog, dym z organicznych paliw, których używamy do kominków, palenia w piecach. W południowo-wschodniej Azji podstawową przyczyną POChP jest palenie w paleniskach niedosuszonym drzewem i innymi resztkami organicznymi. Tam głównie kobiety zapadają na POChP ze względu na tę ekspozycję.

Jeżeli chodzi o palenie papierosów, to liczba palaczy w Polsce spada, co jest bardzo pocieszające…

W Polsce liczba osób palących spadła o prawie 25 proc. od 1989 do 2010 r. Wydaje się, że od tego czasu jest stabilizacja: liczba palących nie zmniejsza się. Niepokojące jest niestety to, że młodzi ludzie zaczynają palić. Sporo osób przestawiło się z palenia papierosów zwykłych na tzw. elektroniczne, natomiast brak wystarczających danych, które pokazywałyby, że elektroniczne papierosy są bezpieczne i nieszkodliwe. Wręcz przeciwnie: coraz więcej towarzystw naukowych jest przekonanych, że nie powinny rekomendować e-papierosów.

Nawet przejścia ze zwykłych papierosów na elektroniczne?

Udowodniliśmy, że zwykłe papierosy są jednym z głównych czynników sprawczych POChP, raka płuca i wielu innych chorób. W przypadku elektronicznych tak prawdopodobnie nie jest, natomiast nie możemy też powiedzieć, że są zdrowe czy chociażby w pełni bezpieczne.

W ostatnim czasie wiele się mówi o smogu. To nie jest nowy problem w Polsce. Czy nie jest on obecnie trochę „rozdmuchany”? Zanieczyszczenie środowiska było większe w latach 60. czy 70.

Tak, to prawda, zanieczyszczenie powietrza było większe. Jadąc pociągiem, gdy otwierało się okno w Katowicach, to było czuć smog niezależnie od pory roku, dnia i godziny. W regionach podgórskich, szczególnie zimą, przy niewielkim mrozie i wysokiej wilgotności było czuć dym. Natomiast obecnie niepokojące jest to, że w wielu krajach ze smogiem sobie poradzono, a w Polsce – nie. Dla mnie niepokojące jest to, że w Polsce prawie nic się nie zmieniło. Nie możemy obiektywnie stwierdzić, że poprawiło się lub pogorszyło – nie ma takich badań porównawczych. Mnie się wydaje, że na Górnym Śląsku bardzo się poprawiło, a w Krakowie pogorszyło. Natomiast np. w Londynie – kiedyś klasyku smogowym – powietrze bardzo się poprawiło.

Inne kraje lepiej poradziły sobie z tym problemem?

Znacznie lepiej. Raport WHO wśród 50 najbardziej zanieczyszczonych miast w Europie wymienia 33 miasta polskie. O czymś to świadczy.

Wierzy pan, że ta sytuacja się zmieni? Bo tak dużo jak w tym roku o smogu jeszcze się w Polsce nie mówiło.

Słowo „smog” pochodzi z dwóch słów: smoke and fog, czyli dym i mgła. Niestety klimat się zmienia w sposób sprzyjający rozwojowi smogu. Nie mamy silnych mrozów, temperatury oscylującą wokół zera, jest zwiększona wilgotność w okresie zimowym. Gdyby były silne morzy, to powietrze byłoby dużo bardziej suche, a tworzenie się smogu przy bardzo niskich temperaturach i suchym powietrzu jest dużo mniejsze. Natomiast przy takiej pogodzie, jaką mieliśmy w tym roku, prawdopodobieństwo smogu wzrasta, co było widać.

Smog zaostrza stan chorych na POChP? Gorzej im się oddycha?

Niestety, tak. Astmatycy, osoby chore na POChP, pacjenci z przewlekłą niewydolnością krążenia – to osoby, które najbardziej cierpią nawet przy krótkotrwałej ekspozycji na smog.

Leki przeciwzapalne w POChP
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza