Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10% seniorów?
Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.
Dr n. med. Michał M. Farkowski, Instytut Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee:
Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie pozostawił wiele ciekawych doniesień naukowych. Mają one realną szansę zmienić na stałe praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca. Wśród zaprezentowanych doniesień znalazły się dwa randomizowane badania kliniczne prezentowane w ramach prestiżowej sesji Late Breaking Trials,. Dotyczą one kardiowersji odpowiednio napadowego i przetrwałego migotania przedsionków (AF). Obydwa tematy są ważne i praktyczne. Dotyczą powszechnego problemu klinicznego. Kardiowersja AF jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów kardiologicznych. Doniesienia mogą skłonić do refleksji nad postępowaniem z pacjentami cierpiącymi na migotanie przedsionków. A na arytmię, według najnowszych szacunków, cierpi nawet 10% osób po 75-tym roku życia.
Czy pacjent z napadem migotania przedsionków trwającym mniej niż 48 godzin musi być niezwłocznie poddany próbie kardiowersji arytmii?
To pytanie zadali sobie badacze z Holandii przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków. Warunkiem był brak wywiadu świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne. W ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70% pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta w izbie przyjęć skrócił się o 25%.
Dr n. med. Michał M. Farkowski:
Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF. Standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.
Jak to się ma do polskich realiów?
Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF z IP/SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument. Istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji w IP/SOR.
Czy pacjenci z przetrwałym AF i wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) powinni być poddawani zewnętrznej czy wewnętrznej (wyładowanie ICD) kardiowersji elektrycznej?
Kolejne badanie i kolejny ciekawy wynik. Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii. Natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD.
Dr n. med. Michał M. Farkowski:
Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne. U pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył. Przy czym nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego. W położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej. A także chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.
informacja prasowa: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
