nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków
fot. Wlodzimierz Wasyluk/REPORTER

Nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Beatą Wożakowską-Kapłon, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii, specjalistą kardiologii i hipertensjologii.

Nieleczone nadciśnienie tętnicze prowadzi do groźnych dla zdrowia i życia powikłań, m.in.: zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, a także migotania przedsionków (MP). Jakie mechanizmy powodują powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością. Pacjenci z MP są bardzo często hospitalizowani. Nadciśnienie tętnicze jako główny czynnik predysponujący do rozwoju arytmii występuje u większości chorych z MP. Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem prowadzącym do powiększania jam lewego przedsionka oraz włóknienia jego ścian. Czynnikiem silnie powiązanym z wielkością lewego przedsionka jest także MP. Prawdopodobne mechanizmy leżące u podstawy rozwoju MP w przebiegu choroby nadciśnieniowej obejmują zmianę kurczliwości, przebudowę elektryczną oraz przebudowę strukturalną lewego przedsionka. Na skutek zmniejszenia podatności rozkurczowej lewej komory w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wzrasta ciśnienie rozkurczowe w komorze oraz w przedsionku, powodując rozciąganie ściany przedsionka, a także upośledzenie jego kurczliwości. Rozstrzeń przedsionków jest czynnikiem ułatwiającym powstawanie fal reentry i ognisk wzmożonej bodźcotwórczości leżących u podłoża MP prawdopodobnie na skutek aktywacji kanałów jonowych regulowanych rozciągnięciem błony komórkowej. Ponadto postępująca utrata funkcji hemodynamicznych lewego przedsionka powoduje utrudniony odpływ krwi z lewego przedsionka, a tym samym zwiększone ryzyko powstania materiału zatorowego.

Jakie są zalecenia dotyczące rozpoznania migotania przedsionków?

Rozpoznanie MP przed wystąpieniem pierwszych powikłań jest uznanym priorytetem w zapobieganiu udarom mózgu. Zgromadzone w ostatnim okresie wyniki badań epidemiologicznych u chorych z implantowanymi urządzeniami oraz danych z elektrokardiogramów holterowskich potwierdzają hipotezę, że nawet krótkie epizody „niemego MP” wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udaru. Dlatego wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają, aby u chorych w wieku 65 lat i powyżej przeprowadzać celowane badania przesiewowe w kierunku MP poprzez badanie palpacyjne pulsu, a następnie rejestrację EKG w celu potwierdzenia rozpoznania.

Jak wygląda epidemiologia w Polsce: u ilu osób i w jakim wieku występuje migotanie przedsionków, u ilu jest to związane z nadciśnieniem tętniczym?

W krajach rozwiniętych MP występuje u około 1,5-2 proc. populacji ogólnej. W chwili obecnej średni wiek chorych z tym schorzeniem wynosi 75-85 lat, przy czym notuje się stały wzrost średniego wieku pacjentów. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najsilniejszych czynników predysponujących do wystąpienia MP. U osób z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem ryzyko wystąpienia arytmii jest dwukrotnie wyższe. Szacuje się, że w Polsce MP występuje u około 500 tysięcy osób, a w ponad 70-80 proc. przypadków podłoże arytmii stanowi nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobnie do 2050 roku liczba chorych z MP wzrośnie 2,5-krotnie. Obserwowany w ostatnich latach znamienny wzrost częstości występowania arytmii zależy przede wszystkim od starzenia się populacji. Wśród osób powyżej 85. roku życia odsetek pacjentów z MP wzrasta nawet do 15-20 proc.

Nadciśnienie tętnicze zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale obecność nadciśnienia tętniczego ma szczególne znacznie u chorego ze stwierdzonym migotaniem przedsionków…
Remodeling lewego przedsionka w przebiegu nadciśnienia tętniczego może prowadzić do powstania substratu arytmii, a także sprzyjać jej nawrotom. Nadciśnienie tętnicze jest też jednym z głównych czynników ryzyka udaru mózgu u chorych z MP i rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u chorego z MP stanowi wskazanie do wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej.

Do innych czynników ryzyka potęgujących ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorego z MP oprócz nadciśnienia tętniczego należą: niewydolność serca, wiek 65 lat i powyżej, cukrzyca, choroba naczyniowa, przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy. Trzeba podkreślić, że stany te często współistnieją z nadciśnieniem tętniczym.

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Jak można temu zapobiec?

Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawowym sposobem zmniejszenia zagrożenia udarem u chorego z MP. W armamentarium doustnych antykoagulantów do niedawna mieliśmy jedynie antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfarynę). Od kilku lat lekarze dysponują również lekami niebędącymi antagonistami witaminy K: dabigatranem, riwaroksabanem i apiksabanem, które w terapii chorego z MP powinny być preferowane z uwagi na prostszy sposób ordynacji, większą skuteczność i bezpieczeństwo, zwłaszcza w zakresie mniejszego narażenia chorych na powikłania krwotoczne w ośrodkowym układzie nerwowym podczas takiej terapii. Niestety główną wadą tych leków jest nadal dość wysoka cena bez wielkiej nadziei na refundację w najbliższym czasie. Niemniej to choremu należy pozostawić decyzję, co do rezygnacji z wygodniejszej, ale droższej terapii nowymi antykoagulantami.

Współistnienie nadciśnienia tętniczego i MP wpływa na leczenie zaburzenia rytmu serca oraz właściwy dobór terapii hipotensyjnej. Jakie są zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego?

Nadmierna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia arytmii u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zatem spodziewanym efektem leczenia hipotensyjnego za pomocą leków blokujących układ RAA jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia arytmii. Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II mogą poprzez wpływ na przebudowę mięśnia sercowego zmniejszać ryzyko wystąpienia MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Doniesienia na temat zapobiegania arytmii u chorych leczonych lekami blokującymi układ RAA są jednak rozbieżne.

Szczególne znaczenie w prewencji MP przypisuje się inhibitorom receptora mineralokortykoidowego, a zwłaszcza eplerenonowi, a jego stosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwłaszcza opornym zalecają wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Z obserwacji chorych objętych badaniem EMPHASIS-HF wynika, że prewencyjne stosowanie eplerenonu u chorych z uszkodzoną lewą komorą serca obniżało ryzyko wystąpienia MP.

Jakie są podstawowe zasady postępowania farmakologicznego u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym?

Przede wszystkim należy pamiętać, że skuteczna terapia hipotensyjna redukuje ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i MP to wybitnie niehomogenna grupa. Sytuacje kliniczne modyfikujące terapię to podeszły wiek, choroba wieńcowa, niewydolność serca, stan po udarze mózgu, przewlekła choroba nerek, choroba węzła zatokowego. Postępowanie u chorego z MP jest uzależnione od postaci arytmii i przyjętej strategii postępowania, wiąże się z koniecznością prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zastosowanie up-stream therapy u chorych z nadciśnieniem tętniczym (i napadowym MP) może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka napadów, aczkolwiek nie ma jednoznacznych dowodów na korzystne działanie którejś z grup leków.

W terapii hipotensyjnej u chorego z MP stosowane są wszystkie grupy leków hipotensyjnych. Nie ma udokumentowanej wyższości występujących jako leki pierwszego wyboru, w wytycznych PTNT: beta-adrenolityków i antagonistów kanałów wapniowych nad pozostałymi grupami leków u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym. Wybór określonej grupy leków oraz leku w obrębie grupy zależy od konkretnej sytuacji hemodynamicznej elektrycznej i metabolicznej u chorego z nadciśnieniem tętniczym a także od wysokości ciśnienia tętniczego.

U chorego z nadciśnieniem tętniczym, i MP wybór leku zdeterminowany jest przez schorzenia towarzyszące, sytuację hemodynamiczną i metaboliczną. Kluczowe jest osiąganie celu terapii hipotensyjnej i profilaktyka przeciwudarowa.

Rozmawiała Anna Rogala

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza