ROZMOWA Z DR HAB. N. MED. IRENĄ CIEĆKO-MICHALSKĄ, GASTROENTEROLOGIEM ZE SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO
W KRAKOWIE.
Mówi się, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) to już prawie epidemia. Można więc przypuszczać, że nawet jeśli sytuacja nie wygląda tak dramatycznie, to chorych z NAFLD wciąż przybywa. Czy istotnie ta jednostka chorobowa staje się coraz częstsza? Z czego wynika, że nie stany zapalne jak wirusowe zapalenie wątroby, ale właśnie NAFLD (nialkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby) tak się rozprzestrzenia?
To prawda. Może nie jest jeszcze aż tak dramatycznie, ale wszelkie dane wskazują, że NAFLD wyprzedzi inne choroby wątroby, w tym te o podłożu wirusowym i alkoholowe uszkodzenia wątroby. I nie jest to tylko nasz rodzimy problem. Można więc powiedzieć, że NAFLD staje się chorobą cywilizacyjną. W Polsce niealkoholowe stłuszczenie wątroby dotyka ok. 20-25 proc. populacji, z tym że u osób po 65. roku życia ? ponad 30 proc. Na świecie wygląda to podobnie.
Przyczyn należy upatrywać przede wszystkim w naszym stylu życia. Czynnikiem usposabiającym jest płeć męska. U osób z prawidłową masą ciała NAFLD może wynikać z uwarunkowań genetycznych: rozpoznano kilka wariantów genetycznych, które mogą być odpowiedzialne za wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych.
Czyli z jednej strony NAFLD jest chorobą cywilizacyjną, związaną z naszym niezdrowym stylem życia, ale z drugiej strony są przypadki, mam na myśli właśnie te uwarunkowania genetyczne, kiedy to nie od nas zależy, czy zachorujemy.
Bez względu na to, co jest przyczyną tej choroby, styl życia ma znaczenie. To, że ktoś ma predyspozycje genetyczne do wystąpienia NAFLD nie znaczy, że zachoruje. Choroba może się rozwinąć przy sprzyjających warunkach, na co ma niebagatelny wpływ właśnie styl życia.
Diagnostyka NAFLD nie jest prosta i sprawia trudności lekarzom pierwszego kontaktu. Zwłaszcza gdy do lekarza przychodzi pacjent, który nie jest otyły, a więc na pierwszy rzut oka nie wydaje się należeć do grupy ryzyka.
Istotnie wielu lekarzy może mieć problem z rozpoznaniem tej jednostki, ale diagnostyka nie jest wcale skomplikowana. Co prawda pierwsze objawy i dla samego pacjenta długo mogą pozostawać niezauważane, bo kto zwraca uwagę na zmęczenie, utratę apetytu czy inne zaburzenia ze strony układu pokarmowego, jeśli jeszcze nie są zbyt nasilone. Dopiero gdy zaczynają stawać się zbyt dokuczliwe, pacjent idzie do lekarza. A takie, już charakterystyczne objawy jak zażółcenie skóry, wodobrzusze, świadczą o tym, że choroba jest mocno zaawansowana i doszło do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby.
Wracając do diagnostyki ? oczywiście lekarzowi o wiele łatwiej skierować swoją uwagę na NAFLD w sytuacji, gdy widzi przed sobą pacjenta z nadwagą czy otyłością niż gdy staje przed nim pacjent szczupły. Dlatego jak najbardziej wskazane jest wykonywanie prostych badań laboratoryjnych, które mogą potwierdzić bądź wykluczyć schorzenia wątroby.
Podstawą są dostępne testy laboratoryjne. Do podstawowych badań należy USG, które również mają do dyspozycji lekarze pierwszego kontaktu. Zwykle wykonuje się je tym pacjentom, którzy mają podwyższone wartości enzymów wątrobowych. Niekiedy bywa konieczna biopsja wątroby, jest to jednak metoda inwazyjna, obarczona ryzykiem powikłań i ona nie wchodzi w zakres działań lekarza pierwszego kontaktu. Dla rozpoznania NAFLD na ogół wystarcza badanie USG.
W ostatnich latach pojawiły się kalkulatory, oceniające zaawansowanie choroby. Na ile są one pomocne w diagnozowaniu NAFL i czy każdy lekarz ma możliwość ich stosowania u pacjentów?
Tego typu testy zostały stworzone w oparciu o modele matematyczne, są dostępne i mogą być bardzo pomocne dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Uwzględniają takie parametry jak wiek pacjenta, stężenie trójglicerydów, glukozy, aktywność enzymów wątrobowych. Kiedy potrzebna jest bardziej wnikliwa ocena, można skierować pacjenta na elastografię FibroScan. Szkoda że taka aparatura znajduje się w nielicznych placówkach.
Jak leczy się NAFLD? I czy tę chorobę można wyleczyć?
To zależy od jej zaawansowania. Zaczynamy od metod niefarmalogicznych, czyli zmiany stylu życia. Najważniejsza jest redukcja masy ciała, najlepiej od 7 do 10 proc. pierwotnej wagi, co pozwala na zdecydowaną poprawę obrazu morfologicznego wątroby. Zalecamy też aktywność fizyczną, co najmniej trzy godziny tygodniowo. Leczenie farmakologiczne podejmujemy, kiedy niefarmakologiczne nie przynosi efektów.
W leczeniu farmakologicznym stosujemy metforminę, dla zmniejszenia insulinooporności, w przypadku zaburzeń lipidowych ? statyny i fibraty. Szczególną rolę w farmakoterapii NAFLD odgrywa kwas ursodeoksycholowy ? UDCA. W badaniu klinicznym prof. V. Ratziu (2011) wykazano, że lek ten ze względu na swoje działanie hepatoprotekcyjne i antyapoptotyczne nie tylko zmniejsza stłuszczenie wątroby, ale również poprawia parametry enzymów wątrobowych, korzystnie wpływa na parametry metabolizmu glukozy, a co ważne również znamiennie statystycznie obniża markery włóknienia. Wydaje się, że grupa pacjentów, która może uzyskać największe korzyści z tej terapii to pacjenci z NASH bez zaawansowanego włóknienia. Czyli im szybciej zaczniemy leczyć pacjentów z NAFLD, tym bardziej wymierne efekty możemy uzyskać.
Czy NAFLD jest groźną chorobą? Przecież wątroba, jako jedyny narząd w organizmie, ma ogromne możliwości regeneracji.
Już dziś mówi się, że NAFLD może stać się najczęstszą przyczyną transplantacji tego narządu. A biorąc pod uwagę częstość zachorowań, jest to niestety jak najbardziej realna wizja. Również dla Polski. Jednak NAFLD jest groźne nie tylko ze względu na ryzyko marskości czy rozwoju raka wątrobowokomórkowego, ale również ze względu na zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Warto o tym pamiętać.
Rozmawiała Bożena Stasiak
