Narodowy Fundusz Zdrowia w ocenie słuchaczy SZP CMKP

dr n. med. Waldemar Wierzba

Narodowy Fundusz Zdrowia (dalej: NFZ) funkcjonuje od 2003 r., kiedy to zastąpił działające od 1999 r. Kasy Chorych. NFZ jest państwową jednostką organizacyjną działającą na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [1]. Pełni w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika. Ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego NFZ finansuje świadczenia opieki zdrowotne tj. świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe oraz świadczenia towarzyszące [I]. Do zakresu działania NFZ należy również określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie. Ponadto NFZ zajmuje się m.in. wdrażaniem, realizowaniem, finansowaniem, monitorowaniem, nadzorowaniem i kontrolowaniem programów zdrowotnych; monitoruje ordynacje lekarskie; zajmuje się promocją zdrowia; prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych.

Zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 2012 r. w sprawie Narodowego Rachunku Zdrowia za 2010 r. wydatki na ochronę zdrowia w 2010 r. wyniosły łącznie ponad 98 845 000 tys. zł w tym wydatki publiczne ponad 70 853 000 tys. zł (wydatki funduszy ubezpieczeń społecznych 61 073 000 tys. zł) oraz wydatki prywatne 27 470 000 tys. zł. [2]. Z kolei zgodnie z planem finansowym na 2013 r. NFZ spodziewa się uzyskać z tytułu składek 64 237 866 tys. zł. [3]. Dane te wskazują, że NFZ jest dysponentem znaczącej części wydatków na ochronę zdrowia w Polsce.

Funkcjonowanie NFZ już od samego początku budziło szereg kontrowersji środowisk związanych z zarządzaniem systemem ochrony zdrowia oraz prawników. Część zarzutów pod adresem tej nowej formy organizacji została potwierdzona w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 r. [4].

Oprócz stale występujących problemów związanych z pełnieniem roli płatnika, takich jak kontraktowanie usług medycznych oraz refundacja leków, pojawiały się nieprawidłowości w kontraktowaniu usług (kontrola kontraktów na Śląsku przez NIK) oraz konflikt ze środowiskiem lekarskim o odpowiedzialność finansową za błędnie wypisane recepty (tzw. protest pieczątkowy). Protest wzbudziło przede wszystkim nałożenie na lekarza obowiązku sprawdzania, czy pacjentowi przysługuje ulga na leki (tzn. czy pacjent jest ubezpieczony) i jaka jest wysokość refundacji.

Różne środowiska, w tym środowisko lekarskie, postulują zmiany związane z organizacją finansowania usług zdrowotnych. Wskazuje się różne kierunki zmian NFZ. Jednym z proponowanych rozwiązań jest likwidacja NFZ i powrót do samorządowego systemu w stylu istniejących między 1999 a 2002 r., tj. przed powołaniem NFZ, Regionalnych Kas Chorych [5]. Pojawiają się też głosy radykalne mówiące o konieczności likwidacji NFZ i wprowadzenia systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz bardziej stonowane dotyczące zmian w zasadach kontraktowania usług zdrowotnych.

W dniu 4 kwietnia 2013 r. na 37 posiedzeniu Sejmu Minister Zdrowia Bartosz Arłukowicz przedstawił szereg propozycji zmian w funkcjonowaniu Narodowego Funduszu Zdrowia które dotyczyły m.in. likwidacji centrali NFZ, zmiany zasad taryfikacji świadczeń, premiowanie podmiotów świadczących kompleksowe usługi medyczne, stworzenie mapy zapotrzebowani zdrowotnych. Dokładny kształt tych zmian nie jest jednak przesądzony i zgodnie z zapowiedzią Ministra będą prowadzone w tej sprawie szeroko zakrojone konsultacje[5].

W sytuacji planowania zmian NFZ, czy ogólnie zmian sposobu zarządzania publicznymi środkami na zdrowie, warto jest zapoznać się z głosem nie tylko ekspertów, ale też wszystkich zainteresowanych, w tym zwłaszcza środowiska lekarskiego. Głos lekarzy jest tym bardziej ważny, gdyż to właśnie lekarze, stojąc pomiędzy decydentami i pacjentami mają unikalną okazję obserwować, jak założenia sprawdzają się w praktyce.

Cel badania

Celem badania było zebranie opinii lekarzy na temat organizacji i funkcjonowania NFZ oraz ewentualnych zmian.

Materiał i metod

Badaniem objęto lekarzy specjalizujących się w różnych dziedzinach medycyny biorących udział w jednolitych obowiązkowy dla wszystkich lekarzy kursach specjalizacyjnych w dziedzinie zdrowia publicznego, które odbyły się w Szkole Zdrowia Publicznego CMKP w okresie od lutego do czerwca 2012 r. Badanie było anonimowe, a udział dobrowolny. Narzędziem badawczym była ankieta, która składała się z 37 pytań. Analiza wyników miała charakter jakościowy oraz ilościowy i została przeprowadzona przy zastosowaniu programu SPSS 17.0.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 205 osób. Wśród nich dwie trzecie (64,9%) stanowiły kobiety. Należy stwierdzić, że respondenci byli grupą dość jednorodną – zarówno pod względem wieku, jak i lokalizacji miejsca pracy. Lekarze, którzy brali udział w badaniu, to w większości osoby młode, dwie trzecie z nich (65,3%) nie skończyło 40 lat (wiek badanych zwierał się pomiędzy 26 i 61 lat; ŚREDNIA 36,8 lat; SD 6,879). Respondenci pracowali w ośrodkach o różnej wielkości. Jednak większość z nich pracowała w dużych miastach powyżej 500 tys. mieszkańców (66,3%) oraz w miastach liczących 201-500 tys. mieszkańców (9,9%). Co dziesiąty (11,9%) pracował w mieście o liczbie mieszkańców między 51-200 tys., podobnie co dziesiąty (11,4%) – w mieście poniżej 50 tys. Jednocześnie tylko jedna osoba pracowała na wsi.

Podstawowym miejscem pracy ankietowanych lekarzy był najczęściej szpital kliniczny (58,1%) oraz szpital publiczny (31,3%). Ponadto 4% wskazało na przychodnię niepubliczną, po 1,5% szpital niepubliczny i pogotowie ratunkowe, a 3% inne placówki nie wymienione w kafeterii.

Respondenci realizowali specjalizacje w 47 dziedzinach w tym specjalizacje lekarsko- dentystyczne (3,5%). Najwięcej osób specjalizowało się następujących w dziedzinach: pediatria (10,7%), choroby wewnętrzne (10,2%), medycyna ratunkowa (8,7%), radiologia i medycyna obrazowa (5,6%), medycyna rodzinna (4,6%) oraz położnictwo i ginekologia (4,6%). Co więcej , co trzeci respondent (39,8%) miał już inną specjalizację.

Ogólna ocena funkcjonowania NFZ przez ankietowanych jest negatywna (raczej źle 43,2% i zdecydowanie źle 28,6%). Zaledwie co dziesiąty lekarz uważał, że NFZ funkcjonuje raczej dobrze (12,5%), a 15,6% nie miało zdania. Negatywne oceny uzasadniono m.in. długimi kolejkami oczekujących do specjalistów, zbyt małą wysokością oferowanych kontraktów, leczeniem nie zawsze w oparciu o dowody (EBM), biurokracją i złą wyceną procedur medycznych. Oceny pozytywne, będące w zdecydowanej mniejszości wyjaśniano koniecznością prowadzenia kontroli przez NFZ, które służą ograniczeniu niegospodarności w wydawaniu środków publicznych. Z kolei oceny neutralne tłumaczono najczęściej brakiem bezpośredniego kontaktu z NFZ.

Wśród proponowanych kierunków zmian w systemie ubezpieczeń zdrowotnych najczęściej wskazywano wprowadzenie prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych i dodatkowych ubezpieczeń prywatnych. Wśród proponowanych rozwiązań pojawiały się głosy o konieczności zagwarantowania tylko minimalnej opieki zdrowotnej w ramach składek na NFZ. Takie rozwiązania uzasadniano najczęściej tym, że konkurencja ubezpieczycieli przyczyni się do poprawy jakości i lepszej alokacji środków na leczenie. Bardziej ostrożne opinie zwracały uwagę, że zagadnienie to powinno być obiektem poważnej analizy dokonanej przez ekspertów, która brałaby pod uwagę doświadczenia innych krajów i polski kontekst społeczno-ekonomiczny.

Na pytanie, czy należałoby wprowadzić prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych, twierdząco odpowiedziała większość respondentów (81,7%). Przeciw wprowadzeniu takiego rozwiązania był co 20 ankietowany (6,6%), a co 10 nie miał zdania na ten temat (11,7%).

Za zniesieniem systemu monopolu NFZ opowiedziało się prawie trzy czwarte respondentów (72,4%), a za utrzymaniem obecnego stanu rzeczy był co czwarty (24,0%). Zaledwie 3,6% biorących udział w badaniu nie miało zdania na ten temat.

Połowa respondentów deklarowała brak poczucia stabilizacji zawodowej w oparciu o kontrakt z NFZ (raczej nie 30,3% i zdecydowanie nie 20,9%). Poczucie stabilizacji deklarowało łącznie 40,8% ankietowanych (raczej tak 34,8%). Zaledwie co 20 deklarował silne poczucie stabilizacji (zdecydowanie tak 6%).

Poczucie stabilizacji finansowej w oparciu o NFZ deklarowała prawie jedna trzecia respondentów (raczej tak 25,2% oraz zdecydowanie tak 5,0%). Brak poczucia stabilizacji w tym zakresie deklaruje aż dwie trzecie (raczej nie 33,7% i zdecydowanie nie 29,7%).

Respondenci swoją przyszłość zawodową częściej planują bez oparcia o kontrakt z NFZ (56,3%). Chęć utrzymania kontraktu zadeklarowało 43,7% ankietowanych lekarzy.

W odpowiedzi na pytanie co powinno się zmienić w kontraktach z NFZ wskazywano m.in.: potrzebę zniesienia sankcji dla lekarzy za błędnie, w ocenie płatnika, wystawione recepty; wprowadzenie jasnych i stabilnych zasad wyceny świadczeń adekwatnych do poniesionych kosztów oraz podniesienie limitów wydatków na świadczenia.

Dyskusja

Opinie wyrażone przez lekarzy na temat NFZ są w większości negatywne i krytykują głównie sposób rozporządzania publicznymi środkami na zdrowie (wycena świadczeń, wysokość kontraktów) i nieprzejrzystość procedur (nadmierna biurokracja), które skutkują ograniczonym dostępem pacjentów do usług zdrowotnych (nadmierne kolejki) Sprzeciw ankietowanych wzbudza też dodatkowe obciążenie lekarzy prowadzeniem rozbudowanej dokumentacji.

Na niską ocenę NFZ mogła wpłynąć napięta, w okresie przeprowadzania badania, atmosfera i otwarty konflikt pomiędzy NFZ, a lekarzami, wokół finansowej odpowiedzialności za refundację recept. Negatywne oceny lekarzy mogą być dodatkowo wzmacniane bardzo nieprzychylnym odbiorem NFZ przez opinię publiczną [7,8]. Badania wskazują, że w odbiorze społecznym – odpowiedzialnością za zaistniałe problemy dotyczące refundacji leków znacznie częściej obarczano NFZ niż lekarzy [9].
Sposób funkcjonowania NFZ w obecnym kształcie ma destabilizujący wpływ na pracę samych lekarzy. Często deklarowany jest brak poczucia stabilizacji zawodowej i finansowej w oparciu o kontrakt z NFZ. Brak stabilizacji finansowej i zawodowej można jednak w pewnej części tłumaczyć stosunkowo krótkim stażem zawodowym respondentów oraz tym, że w większości są to osoby dopiero zdobywające specjalizację.

Alternatywą dla obecnego sposobu finansowania świadczeń przez NFZ, na którą w badaniu położono szczególny nacisk było wprowadzenie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Lekarze w większości popierają wprowadzenie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, co może wynikać z faktu, że ankietowani w zdecydowanej większości pochodzili z dużych ośrodków miejskich, w których zapotrzebowanie na alternatywne świadczenia medyczne (abonamenty) jest największe (osoby korzystające z prywatnych usług zdrowotnych i abonamentów to głównie zamożni mieszkańcy największych miast) i może im przynosić wymierne korzyści materialne. Ankietowani są też w większości za zniesieniem monopolu NFZ, jednak są w tej kwestii podzieleni (1:3).

Również społeczeństwo ma pozytywny stosunek do zmian w organizacji systemu zdrowia. Poparcie dla rozwiązań, które wymagałyby ponoszenia przez pacjentów dodatkowych opłat jest jednak ograniczone głównie do osób młodych, wykształconych i dobrze sytuowanych. Pozytywny stosunek do usług świadczonych prywatnie wynika głównie z komfortu, krótszego okresu oczekiwania i dogodniejszych terminów, nowoczesnego sprzętu oraz życzliwości personelu [10]. Zwraca uwagę, że o atrakcyjności prywatnej służby zdrowia decydują w gruncie rzeczy czynniki niemedyczne.

Aprobata lekarzy dla rozwiązań wprowadzających alternatywne do publicznych środków źródła finansowania służby zdrowia jest zrozumiała. Wprowadzenie takich rozwiązań może przyczynić się do poprawy ich sytuacji materialnej. Trzeba jednak zwrócić uwagę na naturę problemów z NFZ wskazywanych przez lekarzy, które wynikały głównie z niedoborów finansowych. Jak wskazują m.in. kontrole prowadzone przez NIK, rzeczywiste zapotrzebowanie na zabiegi i operacje finansowane przez NFZ w większości przypadków było i jest wyższe niż ich liczba zakontraktowana przez NFZ [11]. W tym świetle przyczyną m.in. niskiej wyceny świadczeń, niskich kontraktów czy kolejek jest więc brak pieniędzy. Utrzymanie obecnego stosunkowo niskiego poziomu finansowania usług zdrowotnych ze środków publicznych jest funkcjonalne z punktu widzenia zachowania dyscypliny finansów publicznych oraz rozwoju sektora prywatnych świadczeń zdrowotnych. Jednak na dłuższą metę może prowadzić do pogłębiania się nierówności w zdrowiu populacji.

Podsumowując należy stwierdzić, że zmiany systemu zarządzania publicznymi środkami na służbę zdrowia są konieczne i powinny brać pod uwagę wszelkie okoliczności.

W tym szczególnie istotny jest głos środowiska lekarskiego, które ma unikalną perspektywę oglądu sprawności obecnego systemu.

Wnioski

Lekarze w większości negatywnie oceniają NFZ. Wskazują głównie na kwestie związane z zarządzaniem środkami publicznymi przeznaczonymi na zdrowie oraz na nadmierne obciążenie lekarza prowadzeniem dokumentacji. Akceptują likwidację monopolu NFZ i są pozytywnie nastawieni do wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Percepcja funkcjonowania systemu finansowania usług medycznych przez środowisko medyczne wymaga dalszych pogłębionych badań.

Lekarze, podobnie jak MZ widzą potrzebę oddzielenia funkcji płatnika od zadań dotyczących wyceny świadczeń zdrowotnych i kontroli ich wykonania. Chcą likwidacji centrali NFZ i większej samodzielności dla funduszy wojewódzkich.

Piśmiennictwo

  1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135, ze zm.)
  2. Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie Narodowego Rachunku Zdrowia za 2010 r. (M.P.2012.469), http://www.stat.gov.pl/gus/5840_13087_PLK_HTML.htm
  3. Plan finansowy NFZ na 2013 r. stanowiący załącznik do zarządzenia nr 64/2012/DEF Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 października 2012 r. w sprawie zmiany planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 rok.
  4. Wyrok w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej, Warszawa, dnia 7 stycznia 2004 r. Sygn. akt K 14/03, http://www.trybunal.gov.pl/rozprawy/2003/Dz_Ustaw/k_14s03.htm
  5. Tarhoni. M. Reorganizacja płatnika publicznego (NFZ) jako warunek sprzyjający wprowadzeniu ubezpieczeń komercyjnych w Polsce w: Polityka Zdrowotna X marzec 2012, s. 17-30.
  6. http://orka2.sejm.gov.pl/StenoInter7.nsf/0/7ECF7D631B415C55C1257B440000E1F5/$File/37_b_ksiazka.pdf
  7. Opinie o działalności prezydenta, parlamentu, ZUS i NFZ, Komunikat z badań, Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2010. http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2010/K_006_10.PDF [dostęp 6 listopada 2012].
  8. Oceny instytucji publicznych, Komunikat z badań, Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2012. http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2012/K_128_12.PDF [dostęp 6 listopada 2012].
  9. „Protest pieczątkowy”, czyli wokół ustawy refundacyjnej, Komunikat z badań, Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2012. http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2012/K_028_12.PDF [dostęp 6 listopada 2012].
  10. Gotowość do zmian w służbie zdrowia, Komunikat z badań, Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2012. http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2010/K_027_10.PDF [dostęp 6 listopada 2012].
  11. Informacja o wynikach kontroli dostępności wybranych świadczeń opieki zdrowotnej, N, Warszawa 2010. http://www.nik.gov.pl/plik/id,1980,vp,2416.pdf [dostęp 6 listopada 2012].

I. Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych vademecum 2011, NFZ, Warszawa 2011.

II. T. Urbaś, Likwidacja przymusu ubezpieczeń społecznych. Ochrona zdrowia, http://lubczasopismo.salon24.pl/123/post/262421,likwidacja-przymusu-ubezpieczen-spolecznych-ochrona-zdrowia

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza