fot. depositphotos

Kiedy niedokrwistość może być objawem alarmującym

Jedną z najczęstszych przyczyn kierowania pacjentów do hematologa przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest niedokrwistość. Może być ona manifestacją znacznie poważniejszych schorzeń, których wczesne rozpoznanie daje szanse na skuteczną terapię.

Niedokrwistość to stan charakteryzujący się zmniejszeniem stężenia hemoglobiny i spadkiem hematokrytu we krwi o dwa odchylenia standardowe, prowadzący do niedotlenienia tkanek. Według Światowej Organizacji Zdrowia, niedokrwistość u ludzi dorosłych można rozpoznać wówczas, gdy wartość hemoglobiny spada poniżej 13 g/dl u mężczyzn oraz 12 g/dl u kobiet.

Rodzaje niedokrwistości

Istnieje wiele podziałów niedokrwistości, głównie w zależności od wywołującego je patomechanizmu, przy czym najczęściej występującymi niedokrwistościami są: niedokrwistości niedoborowe spowodowane deficytem żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego. W zależności od objętości krwinki czerwonej (MCV – mean corpuscular volume) niedokrwistości dzielimy na: mikrocytarne, normocytarne i makrocytarne, przy czym niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego mają charakter makrocytarny, a niedokrwistość z niedoboru żelaza jest mikrocytarna.

Niedokrwistość ze względu na stopnień nasilenia możemy uznawać za łagodną, umiarkowaną lub ciężką. Stopień nasilenia niedokrwistości, bazujący na stężeniu hemoglobiny przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Stopień nasilenia niedokrwistości,
bazujący na stężeniu hemoglobiny
stopień niedokrwistości stężenie

hemoglobiny

poziom

niedokrwistości

Stopień 0 ≥ 11,0 g/dl w granicach normy
Stopień I 9,5-10,9 g/dl
10,0 g/dl
łagodna – dolna granica normy
Stopień II 8,0-9,4 g/dl
8,0-10,0 g/dl
umiarkowana
Stopień III 6,5-7,9 g/dl ciężka
Stopień IV < 6,5 g/dl bardzo ciężka

Już sam wywiad zebrany od pacjenta w czasie wizyty oraz badanie fizykalne mogą być bardzo pomocne w ustaleniu przyczyn niedokrwistości. Towarzyszące niedokrwistości objawy kliniczne mogą dostarczyć informacji na temat czasu jej trwania, ale też uzależnione są od takich czynników jak wiek, choroby współistniejące i stan ogólny chorego. Diagnostyka różnicowa niedokrwistości może dostarczać wielu trudności, z uwagi na złożoność mechanizmów ją wywołujących.

Niedokrwistość mikrocytowa

Do najczęściej spotykanych należą niedokrwistości spowodowane niedoborami substancji niezbędnych do wytwarzania hemoglobiny, wśród których pierwsze miejsce zajmuje niedobór żelaza. Jest to tzw. niedokrwistość mikrocytowa. W tym przypadku najbardziej istotne wydaje się zróżnicowanie przyczyny niedoborowej od niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD). Ocena podstawowych wyników badań, takich jak morfologia krwi z rozmazem, żelazo i ferrytyna, odzwierciedlająca stany magazynowe żelaza w organizmie, powinny w większości przypadków rozstrzygnąć o przyczynie niedokrwistości mikrocytarnej. Należy pamiętać, iż nie można jedynie poprzestać na stwierdzeniu niedoboru żelaza, ale zawsze ustalić przyczynę jego obniżonego poziomu w organizmie. Jeśli stężenie żelaza w surowicy jest niskie, a parametry charakteryzujące stany magazynowe wskazują na prawidłowe zasoby, należy myśleć o niedokrwistości związanej z chorobami przewlekłymi (ACD). Najczęściej jednak u podłoża niedokrwistości z niedoboru żelaza leży zaburzone wchłanianie, co możemy łatwo potwierdzić testem jego wchłaniania lub jego utrata z przewodu pokarmowego (krwawienia z górnego i/lub dolnego odcinka), krwawienia z dróg rodnych czy też z dróg moczowych. Podstawowymi testami diagnostycznymi potwierdzającymi powyższe stany są: badanie na obecność krwi utajonej w stolcu, obecność krwinek czerwonych w badaniu moczu lub nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. W każdym przypadku należy dokładnie wyjaśnić przyczynę istniejących krwawień, gdyż u ich podłoża może leżeć choroba nowotworowa.

Niedokrwistość normocytowa

Niedokrwistości normocytowe mogą występować w przebiegu chorób narządowych oraz patologii szpiku kostnego. Ważne jest znalezienie przyczyn tego stanu. Najczęściej w chorobach przewlekłych może dochodzić do ACD, którą – poza niedokrwistością normocytową – cechuje niski odsetek retikulocytów. Niedokrwistość normocytowa zawsze powinna być alarmująca i należy szukać przyczyny jej wystąpienia. Może do niej dochodzić także w poważnych schorzeniach szpiku, takich jak aplazja czysto czerwonokrwinkowa, nacieczenie szpiku przez komórki nowotworowe, przerzuty do szpiku nowotworów litych, osteomielofibroza lub też rzadziej w tzw. zespołach mielodysplastycznych.

Niedokrwistość makrocytarna

Kolejnym rodzajem niedokrwistości jest anemia makrocytarna. Makrocytoza o niewielkim nasileniu może występować dość często i ustalenie jej przyczyny może być trudne. Najczęstszym powodem makrocytozy jest niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego.

Niedobór witaminy B12

Niedobór witaminy B12 jest częstym problemem zwłaszcza u ludzi starszych, a częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem. Badania wykazały występowanie niedoboru witaminy B12 u 12% starszych ludzi żyjących zakładach opiekuńczych. Inne badania analizujące wyżej wymienione społeczności wykazały, że u około 30-40% podopiecznych tych ośrodków występuje niedobór witaminy B12. Związany jest w dużym stopniu ze zmianą współczesnych nawyków, takich jak rzucanie palenia czy walka z otyłością, gdzie często dochodzi do eliminacji z pożywienia produktów mięsnych. W niedokrwistościach spowodowanych niedoborem witaminy B12 dochodzi do upośledzenia syntezy kwasu deoksyrybonukleinowego przy zachowanej prawidłowej syntezie kwasu rybonukleinowego i białek, co prowadzi do zaburzenia procesu dojrzewania komórek krwi. Wynikiem jest obecność w szpiku kostnym komórek olbrzymich makrocytów (MCV > 100 fl) z cechami nadbarwliwości (MCHC > 34 g/dl, MCHC – mean corpuscularhemoglobin concentration). Należy pamiętać, że w przypadku niedokrwistości Addisona-Biermera u podłoża tej choroby leży brak wchłaniania witaminy B12 z powodu obecności przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym lub czynnikowi wewnętrznemu. Ta choroba często współistnieje z innymi chorobami autoimmunologicznymi, na przykład z chorobą Hashimoto.

Diagnostyka

Przyczyn niedokrwistości makrocytarnej może być wiele, między innymi nadużywanie alkoholu, uszkodzenie wątroby, zmiany związane ze stosowaniem niektórych leków czy zakażenia pasożytnicze (np. zakażenie bruzdogłowcem szerokim). Jedną z patologii, związaną z niedokrwistością makrocytarną, a będącym często diagnozą z wykluczenia, jest tzw. dysplazja szpiku (zespół mielodysplastyczny, MDS). Rozpoznanie zespołu mielodysplastycznego stawia się często po wykluczeniu innych chorób, które mogłyby dawać podobne zmiany w szpiku. Dotyczy to szczególnie chorych, u których jedyną zmianą w morfologii jest niedokrwistość. Diagnostyka takiego pacjenta jest długa i żmudna. Do rzadkości należą sytuacje, kiedy rozpoznanie jest oczywiste. Stąd tak ważne jest, aby nawet lekarz podstawowej opieki zdrowotnej miał świadomość takiej jednostki chorobowej i przynajmniej skierował pacjenta z jego podejrzeniem do specjalisty hematologa.

Zespół mielodysplastyczny jest chorobą nowotworową układu krwiotwórczego, polegającą na nieefektywnej hematopoezie (charakteryzującą się występowaniem cytopenii krwi obwodowej z towarzyszącymi cechami dysplazji w przynajmniej jednej linii krwiotwórczej, a często we wszystkich trzech liniach: erytrocytarnej, granulocytarnej i płytkowej). Dodatkowo MDS cechują się zwiększoną częstością transformacji do ostrej białaczki.

Objawy choroby nie są charakterystyczne i mogą wynikać z: niedokrwistości (często jako jedynej manifestacji MDS), neutropenii (nawracające infekcje o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej) oraz małopłytkowości (krwawienia, wybroczyny na skórze). Większość chorych na zespoły mielodysplastyczne staje się z czasem transfuzjozależna i wymaga częstych przetoczeń masy erytrocytarnej. Do rozpoznania choroby niezbędne jest wykonanie biopsji aspiracyjnej i trepanobiopsji szpiku. Obecnie rutynowo wykonujemy także badania cytogenetyczne szpiku.

Do kryteriów rozpoznania choroby należą:
•    cytopenia w badaniu morfologii krwi (przynajmniej jednego rodzaju), która utrzymuje się przez okres kilku miesięcy,
•    wykluczenie innych stanów i chorób, które mogłyby być przyczyną zmian w morfologii,
•    stwierdzenie co najmniej jednego z następujących czynników: obecności typowych cech dysplazji w badaniu szpiku, obecności typowych zmian cytogenetycznych lub obecności 5-19% młodych komórek (blastów) w szpiku kostnym.

Obecnie wyróżnia się następujące rodzaje zespołów mielodysplastycznych (MDS) (tabela 2.)

Tabela 2. rodzaje zespołów mielodysplastycznych (MDS)
MDS z jednoliniową dysplazją: niedokrwistość lub neutropenia lub trombocytopenia
MDS z wieloliniową dysplazją
MDS z obecnością
pierścieniowych syderoblastów:
z jednoliniową dysplazją
z wieloliniową dysplazją
MDS z izolowaną delecją 5q-
MDS z nadmiarem blastów MDS-EB 1- 5-9% blastów w szpiku
MDS-EB 2- 10-19% blastów w szpiku
zespół mielodysplastyczny niesklasyfikowany

Na osobne omówienie zasługuje MDS z izolowaną delecją 5q-, chorują bowiem głównie starsze kobiety, u których stwierdza się niedokrwistość makrocytarną, prawidłową lub nieco zmniejszoną liczbę granulocytów, prawidłową lub zwiększoną liczbę trombocytów, w szpiku: duże „jednopłatowe” megakariocyty z ekscentrycznie położonym jądrem, liczba blastów jest poniżej 5%, a podstawą rozpoznania jest obecność izolowana delecji 5q w szpiku. Chorzy ci rzadko transformują w ostrą białaczkę (10%) i mają dość długie przeżycie (śr. 107 miesięcy).

Leczenie

Chory z nawracającą głęboką niedokrwistością, często wymagający także transfuzji masy erytrocytarnej, może być wyzwaniem w codziennej praktyce lekarskiej. Po wykluczeniu przyczyn niedoborowych, wykonaniu badań diagnostycznych z zakresu endoskopii przewodu pokarmowego, podstawowych badań obrazowych i wykluczeniu chorób przewlekłych lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może nadal borykać się z problemem postawienia prawidłowego rozpoznania. Dlatego warto w takich sytuacjach skierować pacjenta do specjalisty hematologa. Do niedawna leczenie MDS polegało jedynie na leczeniu wspomagającym (substytucja preparatów krwiopochodnych, antybiotykoterapia). Wprowadzenie do terapii nowych leków (leczenie hypometylujące oraz immunomodulujące) znacząco zmieniło podejście praktyczne do tych chorób, pozwalając na uzyskanie dobrych odpowiedzi na leczenie, z normalizacją parametrów morfologicznych i uniezależnieniem od transfuzji.

Z uwagi na zwiększone ryzyko transformacji do ostrej białaczki u chorych z MDS, a także aktualne możliwości terapeutyczne w tych chorobach, wczesna i trafna diagnoza może przełożyć się na znaczącą poprawę jakości życia codziennego oraz wydłużenie przeżycia chorych z zespołami mielodysplastycznymi.

Niedokrwistość z towarzyszącymi (lub nie) innymi zaburzeniami morfologii krwi jest zawsze stanem, w którym należy zachować wzmożoną czujność. Wykluczenie zwykłych niedoborów i leczenie suplementacyjne nie powinny być ostatnim elementem diagnostyki i terapii. Należy pamiętać, że niedokrwistość może być jedynie manifestacją znacznie poważniejszych schorzeń, których wczesne rozpoznanie daje szanse na skuteczną terapię.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza