Sebastian Giebel
Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta

Nowe możliwości leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem – hematologiem, kierownikiem Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.

Jak rozwija się ostra białaczka limfoblastyczna?

Ostra białaczka limfoblastyczna, zwana też skrótowo ALL (od angielskiej nazwy choroby acute lymphoblastic leukemia) to choroba nowotworowa wywodząca się z prekursorów limfocytów linii B i T. Są to komórki odpowiadające za odporność organizmu, które powstają w szpiku kostnym. U osoby chorej na ostrą białaczkę limfoblastyczną wytwarzanie limfocytów wymyka się spod kontroli, wskutek czego powstaje dużo niedojrzałych, nieprawidłowych komórek zwanych limfoblastami. Nie wypełniają one swoich funkcji odpornościowych, natomiast w toku ich namnażania dochodzi do wyparcia prawidłowej tkanki szpiku. Skutkiem tego jest niedokrwistość, czyli niedobór erytrocytów, neutropenia, czyli zbyt niski poziom leukocytów, odpowiedzialnych za walkę z bakteriami chorobotwórczymi oraz trombocytopenia, co skutkuje ryzykiem krwawień.

Ta choroba może rozprzestrzeniać się nie tylko w szpiku kostnym, lecz także w innych organach. Może dojść do zajęcia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych i ośrodkowego układu nerwowego. Jest to bardzo agresywny nowotwór. Jeśli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie, ostra białaczka limfoblastyczna może w ciągu kilku-kilkunastu tygodni doprowadzić do śmierci pacjenta. Choroba ta występuje najczęściej u dzieci i u młodych dorosłych. Rzadko zdarza się u osób w średnim wieku, natomiast kolejny wzrost zachorowań notuje się u osób starszych.

Jakie są rokowania w tej chorobie?

W ogromnej mierze zależy to od wieku chorego. Rokowania w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci są bardzo dobre. Wynika to z faktu, że charakterystyka biologiczna tej choroby u młodego człowieka jest bardziej korzystna niż u dorosłego. Poza tym u małych pacjentów można stosować większe dawki chemioterapeutyków niż u osób starszych, ponieważ dzieci lepiej tolerują leczenie. Mniejsze jest też u nich ryzyko oporności i nawrotu choroby. Obecnie wyleczalność u dzieci sięga 90 proc. To bardzo dużo.

W przypadku młodych dorosłych, czyli pacjentów w przedziale wiekowym 18-55 lat, udaje się wyleczyć około 50 proc. chorych. Natomiast u chorych starszych efektywność leczenia nie jest dobra – wyleczalność u pacjentów powyżej 55. roku życia wynosi nie więcej niż 25-30 proc.

Czy istnieją standardy leczenia chorych na ALL?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest chorobą stosunkowo rzadką. W Polsce notuje się 150-200 nowych przypadków zachorowań osób dorosłych rocznie. W związku z tym nie mamy możliwości prowadzenia dużych badań populacyjnych, które pozwoliłyby na wypracowanie wspólnych standardów leczenia wszystkich pacjentów na świecie. Dlatego w każdym kraju funkcjonują wieloośrodkowe grupy badawcze, które ustalają protokoły leczenia zarówno w oparciu o własne doświadczenia, jak i o dane literaturowe z innych państw.

W Polsce leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych jest koordynowane w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (w skrócie PALG). Mam honor i przyjemność być prezesem tej Grupy. To jest stowarzyszenie, które skupia przedstawicieli wszystkich ośrodków hematologicznych w Polsce: zarówno akademickich, jak i szpitali niebędących w strukturach akademickich. W sumie to około 30 ośrodków.

W ramach tej Grupy pracuje zespół ekspertów, który koncentruje się na temacie leczenia ALL. Zespół ten opracował obowiązujący w Polsce Protokół Leczenia Ostrej Białaczki Limfoblastycznej, w skrócie PALG ALL7. Protokół ten jest co kilka lat modyfikowany przez wspomniany zespół ekspertów tak, by odpowiadał współczesnej wiedzy na temat terapii tej choroby. Oczywiście nie mając możliwości stosowania wszystkich zarejestrowanych na świecie leków, nie możemy nakazać ośrodkom terapeutycznym ich stosowania. W PALG ALL7 jedynie rekomendujemy stosowanie najnowocześniejszych leków w ramach możliwości, w określonych sytuacjach klinicznych.

Na czym polega terapia?

Fakt, że ta choroba ma tak dynamiczny przebieg, wiąże się z tym, że jest ona wrażliwa na chemioterapię. Za jej pomocą jesteśmy w stanie u znakomitej większości chorych doprowadzić do remisji, czyli do stanu, w którym nie jest ona wykrywalna tradycyjnymi metodami, to jest badaniem mikroskopowym krwi obwodowej i szpiku. Pierwotną oporność stwierdza się jedynie u około 5 proc. chorych. Nie oznacza to jednak wyleczenia. Niestety pomimo kontynuacji chemioterapii u znacznego odsetka pacjentów dochodzi do nawrotu ostrej białaczki limfoblastycznej. Wtedy rokowanie jest już bardzo złe, ponieważ w przypadku nawrotu wrażliwość na chemioterapię jest znacznie mniejsza.

Analizując wyjściową charakterystykę choroby, jej zaawansowanie, cechy genetyczne i fenotypowe, a także szybkość odpowiedzi na leczenie jesteśmy w stanie oszacować ryzyko nawrotu. W grupie dużego ryzyka (około 70 proc. chorych) dążymy do wykonania allotransplantacji komórek krwiotwórczych. Ta metoda w większości przypadków zapobiega nawrotowi choroby. Jest ona jednak obarczona ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu powikłań. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych i pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami serca, wątroby czy płuc.

Kwalifikacja do transplantacji ma charakter indywidualny. Wiek biologiczny nie zawsze odpowiada wiekowi metrykalnemu. U pozostałych chorych, u których prawdopodobieństwo nawrotu jest małe, kontynuujemy chemioterapię.

Reasumując: około połowy pacjentów dorosłych jesteśmy w stanie wyleczyć wymienionymi wyżej metodami, natomiast u pozostałej połowy dochodzi do nawrotu. Wówczas rokowanie jest bardzo poważne. Szansa na wyleczenie pacjenta, u którego nastąpił nawrót ostrej białaczki limfoblastycznej, nie przekracza dziesięciu procent, gdyż wrażliwość komórek nowotworowych na kolejne linie chemioterapii jest znacznie mniejsza. Do niedawna w tej sytuacji byliśmy już bezradni.

Czy to oznacza, że nowe metody dają większe szanse pacjentom z nawrotami?

W ostatnich latach zarejestrowano kilka leków i metod terapii, które pozwalają nam skuteczniej radzić sobie z nawrotami tej choroby. Wszystkie one są odmianami immunoterapii. Ich działanie opiera się na wykorzystaniu elementów ludzkiego układu odpornościowego w walce z nowotworem.

Pierwszym z zarejestrowanych nowych leków z tej grupy jest inotuzumab ozogamycyny. To immunochemioterapeutyk umożliwiający zindywidualizowane, celowane leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej.

Lek ten jest koniugatem dwóch elementów: białka i leku. Białko jest specyficznym przeciwciałem monoklonalnym, które wykrywa antygen CD22 na powierzchni komórek nowotworowych. Dzięki temu dochodzi do ich rozpoznania. Natomiast druga część koniugatu to chemioterapeutyk – cząsteczka trucizny o nazwie kalicheamycyna. Po połączeniu przeciwciała z antygenem na powierzchni komórki białaczkowej dochodzi do wniknięcia kalicheamycyny do jej wnętrza i w efekcie do zniszczenia komórki.

Inotuzumab stanowi zatem celowaną formę chemoterapii, w której lek precyzyjnie trafia wyłącznie do komórek nowotworowych i zabija je, jednocześnie oszczędzając prawidłowe komórki organizmu pacjenta.

Inotuzumab podnosi zatem znacząco skuteczność leczenia opornych i nawrotowych postaci ALL.

W badaniach klinicznych na dużych grupach pacjentów wykazano, że szansa na uzyskanie remisji przy zastosowaniu inotuzumabu jest dwukrotnie większa w porównaniu z innymi, tradycyjnymi formami chemioterapii stosowanymi w takich sytuacjach. Wykazano też, że zastosowanie tego leku wydłuża przeżycie chorych. Należy jednak zaznaczyć, że nie jest to leczenie docelowe i szansa, że powtarzając terapię tym lekiem doprowadzimy do wyleczenia, jest bardzo mała. Inotuzumab jest zarejestrowany jako lek dla dorosłych chorych z opornymi i nawrotowymi postaciami ostrej białaczki limfoblastycznej i w praktyce głównie jest stosowany jako pomost do allotransplantacji komórek krwiotwórczych szpiku, która w tym przypadku jest leczeniem docelowym.

W przyszłości może się to zmienić. Na świecie, głównie w Stanach Zjednoczonych, są bowiem prowadzone badania nad zastosowaniem tego leku w pierwszej linii leczenia. Podaje się go pacjentom, u których uzyskano remisję, w celu jej utrwalenia i zapobieżenia nawrotowi choroby. Na wyniki tych badań musimy jednak jeszcze trochę poczekać.

Jak wygląda dostępność tej metody leczenia w Polsce?

Jedyną możliwą w tej chwili formą refundacji jest wprowadzony w 2017 roku tzw. Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych. W założeniu miał on zapewnić indywidualną refundację leczenia pacjenta w jednostkowym przypadku. Ta ścieżka polega na tym, że ośrodek leczący składa wniosek do ministra mdrowia o indywidualną refundację terapii za pomocą leku, który jest w Polsce zarejestrowany, ale nie został objęty refundacją powszechną. Minister może wydać zgodę na sfinansowanie trzymiesięcznej terapii lub trzech cykli leczenia. Przed podjęciem decyzji zwraca się on o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii lub onkologii. Jeżeli koszt takiej terapii przekracza limit przewidziany w ustawie, Minister dodatkowo kieruje sprawę do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Gdy zostaną wydane pozytywne oceny, podmiot odpowiedzialny (czyli producent leku) składa wniosek refundacyjny.

Trudność polega na tym, że cały ten wieloetapowy proces jest czasochłonny. W przypadku pacjentów chorujących na tak dynamicznie rozwijający się nowotwór, jakim jest ostra białaczka limfoblastyczna, ten czas okazuje się zbyt długi. Dlatego ta ścieżka refundacyjna jest niewystarczająca i nieefektywna, a rzeczywisty dostęp do tego leczenia okazuje się w praktyce bardzo ograniczony. Natomiast jest nadzieja, że w najbliższym czasie inotuzumab trafi na listę refundacji w ramach programu lekowego. Z niecierpliwością czekamy na tę decyzję ministra zdrowia, by i w Polsce lek ten stał się dostępny – tak jak jest to w większości krajów europejskich. Jest on tam refundowany we wskazaniach rejestracyjnych, tj. w leczeniu opornych i nawrotowych postaci ostrej białaczki limfoblastycznej.

Program lekowy dla inotuzumabu został skonsultowany przez ekspertów z Polskiej Grupy Białaczkowej pod kątem precyzyjnych wskazań, sposobu monitorowania skuteczności i kryteriów ewentualnego przerwania leczenia. W Ministerstwie Zdrowia odpowiedni podmiot farmaceutyczny złożył też stosowny wniosek o refundację w ramach programów lekowych. Pozostaje czekać na decyzje. Mamy nadzieję, że w tym roku dostępność do inotuzumabu stanie się faktem.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza