Nowoczesne leczenie nadciśnienia tętniczego – dlaczego warto stosować leki złożone?

DR HAB. N. MED. PROF. NADZW. IK ALEKSANDER PREJBISZ | KLINIKA
NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO, INSTYTUT KARDIOLOGII W WARSZAWIE,
DR HAB. N. MED. PIOTR DOBROWOLSKI | SAMODZIELNA PORADNIA
LIPIDOWA ORAZ KLINIKA WAD WRODZONYCH SERCA, INSTYTUT
KARDIOLOGII W WARSZAWIE, PROF. DR HAB. N. MED. ANDRZEJ
JANUSZEWICZ | KLINIKA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO, INSTYTUT
KARDIOLOGII W WARSZAWIE

WPROWADZENIE

Najnowsze, obowiązujące wytyczne European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESC/ ESH) z 2018 roku kładą nacisk na preferowanie preparatów złożonych na każdym etapie terapii nadciśnienia tętniczego – od rozpoczęcia terapii poprzez jej intensyfikację do uzyskania wartości docelowych. W prezentowanym artykule omówiono korzyści ze stosowania preparatów złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego.

PRZYPADEK 1
68-letni mężczyzna z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym
BADANIE PRZEDMIOTOWE

RR 159/98 mmHg
Tętno 68/min
BMI 29 kg/m2
Obwód pasa: 100 cm
BADANIA PODSTAWOWE

Stężenie glukozy i HbA1c – prawidłowe
Lipidogram: cholesterol LDL 145 mg/dl
Hemoglobina, hematokryt, sód, potas, kwas moczowy – prawidłowe
Stężenie kreatyniny, eGFR – prawidłowe
Albuminuria 16 mg/24 h
AST, ALT – prawidłowe
Badanie ogólne moczu z oceną osadu – prawidłowe
EKG: indeks Sokolova-Lyona 2,9 mV
ALT – aminotransferaza alaninowa; AST – aminotransferaza
asparaginianowa; BMI – wskaźnik masy ciała; eGFR – szacunkowy
współczynnik filtracji kłębuszkowej; EKG – elektrokardiografia;
HbA1c – hemoglobina glikowana; LDL – cholesterol
frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; RR – ciśnienie tętnicze krwi
POSTĘPOWANIE
Podsumowanie68-letni chory z nieleczonym do tej pory nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia
Ryzyko sercowo-naczyniowe – duże
Cele terapiiRR 130-139/70-79 mm Hg (3 miesiące na uzyskanie
wartości docelowych)
LDL < 100 mg/dL
Rozpoczęcie leczeniaTelmisartan 80 mg + amlodypina 5 mg – preparat
złożony, raz dziennie rano
Rosuwastatyna 15 mg
Po 4 tygodniachRR 133/80 mmHg
cholesterol LDL 92 mg/dl

LDL – cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; RR – ciśnienie tętnicze krwi

PRZYPADEK 2
62-letnia chora ze świeżo wykrytym nadciśnieniem tętniczym
BADANIE PRZEDMIOTOWE

RR 176/114 mmHg
Tętno 74/min
BMI 32 kg/m2
Obwód pasa: 96 cm
BADANIA PODSTAWOWE

Stężenie glukozy na czczo i HbA1c – prawidłowe
Lipidogram: cholesterol LDL 162 mg/dL
Hemoglobina, hematokryt, sód, potas, kwas moczowy,
AST, ALT – prawidłowe
Stężenie kreatyniny i eGFR – prawidłowe
Badanie ogólne moczu z oceną osadu – prawidłowe
Albuminuria 27 mg/24h
EKG – aVL 13 mm – przerost mięśnia lewej komory
POSTĘPOWANIE
Podsumowanie62-letnia chora ze świeżo wykrytym nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia
Ryzyko sercowo-naczyniowe – duże (przerost mięśnia lewej komory)
Cele terapiiRR – 120-129/70-79 mmHg (3 miesiące na uzyskanie
wartości docelowych)
LDL < 100 mg/dL
Rozpoczęcie leczeniaPeryndopryl 8 mg + amlodypina 5 mg – preparat złożony
Rosuwastatyna 30 mg
Po 4 tygodniachRR 146/94 mmHg
cholesterol LDL 93 mg/dl
Intensyfikacja leczeniaPeryndopryl 8 mg + amlodypina 5 mg + indapamid 2,5 mg – preparat złożony
Rosuwastatyna 30 mg
Po kolejnych 4 tygodniachRR 128/78 mm Hg

RR – ciśnienie tętnicze krwi

DLACZEGO KONIECZNE JEST STOSOWANIE LECZENIA SKOJARZONEGO OD WCZESNYCH ETAPÓW TERAPII NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO?

Zagadnienia dotyczące leczenia skojarzonego szeroko omówiono zarówno w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku, jak i ESC/ESH z 2018 roku.
Ze względu na złożoną patogenezę nadciśnienia tętniczego u większości chorych na nadciśnienie tętnicze zawodzi leczenie pojedynczym lekiem hipotensyjnym oddziałującym tylko na jedno jej ogniwo, nawet w przypadku wykorzystania pełnej dawki. Mała efektywność takiego leczenia wynika również stąd, że preparaty z poszczególnych grup leków cechuje porównywalna skuteczność hipotensyjna i stosowanie ich w monoterapii nie u wszystkich chorych doprowadza do pożądanego obniżenia ciśnienia tętniczego. Ponadto w przypadku nieskuteczności małej dawki najczęściej podejmuje się próbę stopniowego jej zwiększenia do dawki maksymalnej, co zazwyczaj wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania i/lub nasileniem objawów niepożądanych charakterystycznych dla danego preparatu. Działaniem skuteczniejszym jest dołączenie kolejnego leku hipotensyjnego.

Eksperci PTNT uzależniają sposób rozpoczęcia leczenia (monoterapia czy leczenie skojarzone) od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego – jeżeli są one o 20/10 mmHg większe od wartości docelowych, farmakoterapię należy rozpocząć od leczenia skojarzonego. Jeśli leczenie jednym lekiem nie doprowadziło do osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego, pozostają następujące możliwości:

  1. dodanie drugiego leku,
  2. zamiana leku na inny (tylko w przypadku, gdy leczenie nie było związane z jakimkolwiek efektem hipotensyjnym lub gdy wystąpiły działania niepożądane),
  3. zwiększenie dawki dotychczas stosowanego leku (co zwiększa ryzyko działań niepożądanych).

Jeśli stosowanie dwóch leków w małych dawkach (od początku leczenia lub na kolejnym jego etapie) nie jest skuteczne, należy zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków lub dodać trzeci lek w małej dawce.

KORZYŚCI ZE STOSOWANIA PREPARATÓW STOSOWANIA PREPARATÓW ZŁOŻONYCH – PTNT 2015

W ostatnich latach przeprowadzono szereg badań oceniających korzyści ze stosowania preparatów złożonych w porównaniu ze stosowaniem leków wchodzących w skład preparatu złożonego w postaci osobnych preparatów.
Wykazano, że stosowanie preparatów złożonych może być związane z poprawą stopnia stosowania się do zaleceń lekarskich.

Autorzy wytycznych polskich podkreślają, że „w leczeniu skojarzonym warto wykorzystywać preparaty złożone, stanowiące stałe połączenie dwóch leków, co pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia (…), uproszczenie schematu leczenia i zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych (metaanalizy)”. Zaznaczono również, że w przypadku preparatów złożonych opartych na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych zwiększa się skuteczność hipotensyjna, a jednocześnie stosowanie mniejszych dawek zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych zależnych od wielkości dawki leku. Według polskich ekspertów „preparaty złożone są polecane do rozpoczynania terapii hipotensyjnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia, co uwzględnia algorytm postępowania w terapii hipotensyjnej”. W obu
prezentowanych przypadkach postąpiono zgodnie z wytycznymi. W wytycznych PTNT z 2015 roku zaznaczono również, że „ciekawym uzupełnieniem armamentarium stałych kombinacji leków hipotensyjnych jest pojawienie się w Polsce połączeń trójlekowych, co stwarza możliwość
terapii jedną tabletką również pacjentów z wyższymi wyjściowo wartościami ciśnienia tętniczego, w tym z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia”. Podkreślono również, że „oba dostępne skojarzenia (ACEI + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydopodobny i sartan + dihydropirydynowy antagonista wapnia diuretyk tiazydowy) spełniają kryterium optymalnej kombinacji w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym”. Możliwość zastosowania takiego preparatu wykorzystano w drugim przypadku.

NOWA STRATEGIA LECZENIA – WYTYCZNE ESC /ES H 2018

Biorąc pod uwagę konieczność leczenia skojarzonego u znacznej większości chorych i małą skuteczność monoterapii, wytyczne ESC/ESH z 2018 r.:

  • zaleciły rozpoczęcie leczenia za pomocą leczenia skojarzonego, najlepiej w postaci preparatu złożonego,
  • z wyjątkiem chorych w wieku podeszłym z zespołem kruchości i chorych z nadciśnieniem tętniczym stopnia z niskim ryzykiem s-n (szczególnie jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze <150 mmHg).

Monoterapię można również rozważyć, rozpoczynając leczenie hipotensyjne u chorych w wieku bardzo podeszłym. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESC/ESH terapię nadciśnienia tętniczego, praktycznie u wszystkich chorych należy rozpocząć od leczenia skojarzonego. Na rycinie 1 przedstawiono podstawową strategię leczenia hipotensyjnego, według omawianych wytycznych, która zakłada stosowanie leczenia skojarzonego od początku terapii (etap 1), a także wykorzystanie preparatów złożonych z 2 i 3 leków hipotensyjnych (etapy 1 i 2).
Biorąc pod uwagę konieczność stosowania leczenia skojarzonego u większości chorych wyłania się pytanie, jak stosować leczenie skojarzone w sposób najbardziej optymalny dla chorego. Właściwie dobrane skojarzenie 2 i 3 leków hipotensyjnych, zwłaszcza z wykorzystaniem preparatów złożonych (rycina 1), umożliwia bowiem uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u większości chorych na nadciśnienie tętnicze. Zaproponowany przez wytyczne prosty algorytm postępowania oparty na stosowaniu preparatów złożonych (z 2 i 3 leków hipotensyjnych) umożliwia optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego za pomocą „jednej tabletki”. Takie postępowanie jest z jednej strony pragmatyczne, wpływające na dobrą współpracę z chorym, z drugiej strony zapewnia możliwość szybkiego uzyskania wartości docelowych i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, co jest celem leczenia nadciśnienia tętniczego. W prezentowanych przypadkach leczenie rozpoczęto od preparatu złożonego opartego na dwóch lekach hipotensyjnych. W drugim przypadku u chorego konieczna była intensyfikacja terapii – zamieniono stosowany preparat złożony oparty na dwóch lekach hipotensyjnych na preparat złożony oparty na trzech lekach hipotensyjnych. Pozwoliło to na uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego.
Do zalet rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego od leczenia skojarzonego, zwłaszcza w postaci preparatu złożonego, należą:

  • szybsza odpowiedź na leczenie u większej liczby chorych, a co za tym idzie – szybsze obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego,
  • większe prawdopodobieństwo uzyskania docelowych wartości ciśnienia tętniczego u chorych z początkowo znacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego,
  • większe prawdopodobieństwo przestrzegania zaleceń terapeutycznych (mniej zmian schematu leczenia),
  • ponadto zastosowanie preparatu złożonego umożliwia zastosowanie leczenia skojarzonego z zastosowaniem jednej tabletki, co znacznie ułatwia terapię.

OPTYMALNE SKOJARZENIA DWÓCH I TRZECH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH ESC / ES H 2018

W najnowszych wytycznych ESC/ESH wskazano, że podstawowa strategia leczenia nadciśnienia tętniczego powinna być oparta na skojarzeniu (rycina 1):

  • IKA lub sartanu z blokerem kanału wapniowego lub diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym (etap 1),
  • IKA lub sartanu z blokerem kanału wapniowego lub diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym (etap 2).

W skojarzeniu IKA lub ARB i diuretyku tiazydowego/ tiazydopodobnego obydwa leki na różnej drodze wpływają na układ renina-angiotensyna, co dzięki synergicznemu działaniu korzystnie zwiększa ich efekt hipotensyjny, a zarazem zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych. Należy zaznaczyć, że obserwowany efekt hipotensyjny może być większy od sumy interesujące, że dochodzi do wzajemnego oddziaływania obydwu preparatów – wzrost aktywności układu renina-angiotensyna pod wpływem leku moczopędnego jest ograniczany przez wpływ połączenia IKA/sartan. Połączenie diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego z IKA/sartanem poprzez opisane powyżej oddziaływanie na układ renina-angiotensyna może również korzystnie wpływać na zmniejszenie nasilenia hipokaliemii w toku stosowania diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego.

Z kolei leczenie skojarzone za pomocą IKA/sartanu i blokera kanału wapniowego, zwłaszcza w postaci preparatu złożonego, może wiązać się z licznymi korzyściami:

  • połączenie IKA/sartan hamuje układ renina-angiotensyna, związane jest to z działaniem wazodylatacyjnym, zwiększającym wydalanie sodu oraz wody
  • i zmniejszaniem aktywności układu współczulnego. Blokery kanału wapniowego poprzez oddziaływanie na kanały wapniowe mięśniówki gładkiej naczyń prowadzą do rozkurczu naczyń obwodowych,
  • połączenie IKA/sartan poprzez zrównoważone działanie naczyniorozszerzające zarówno w obrębie tętnic jak i żył może wpływać na zmniejszenie częstości występowania, a także zmniejszenie nasilenia obrzęków kończyn dolnych, do których dochodzi w trakcie leczenia blokerem kanału wapniowego, charakteryzujących się bardziej wyrażonym działaniem naczyniorozszerzającym w obrębie tętnic.

W przypadku nieskuteczności leczenia za pomocą skojarzenia IKA/sartan z blokerem kanału wapniowego lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym kolejnym optymalnym krokiem jest leczenie skojarzone 3 lekami: lek hamujący układ renina-angiotensyna, bloker kanału wapniowego i diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny.

Wytyczne ESC/ESH z 2018 roku i PTNT, z 2015 roku podkreślają korzyści z zastosowania skojarzenia lekowego opartego połączeniu IKA/sartan, blokerze kanału wapniowego i diuretyku tiazydowym/tiazydopodobnym, zwłaszcza w postaci preparatu złożonego – jest to optymalne skojarzenie 3 leków hipotensyjnych w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym, także u chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

PODSUMOWANIE

Obowiązujące wytyczne kładą nacisk na stosowanie preparatów złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego. Przesłanek do preferowania preparatów złożonych jest wiele. Należy wymienić między innymi większą skuteczność leczenia skojarzonego niż monoterapii, uproszczenie schematu terapeutycznego i zwiększenie stopnia stosowania się do zaleceń. Należy wyrazić nadzieję, że szeroka implementacja wytycznych poprzez zwiększenie częstości stosowania preparatów złożonych przyczyni się do poprawy skuteczności leczenia hipotensyjnego.

STRESZCZENIE

Wytyczne kładą nacisk na stosowanie preparatów złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego. W prezentowanym artykule omówiono przesłanki do preferowania preparatów złożonych. Przedstawiono również prosty algorytm terapii hipotensyjnej oparty na stosowaniu preparatów złożonych już od momentu rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego. Podsumowano, że szeroka implementacja wytycznych poprzez zwiększenie częstości stosowania preparatów złożonych może przyczynić się do poprawy skuteczności leczenia hipotensyjnego.

ABSTRAKT

The guidelines emphasize the use of single pill combinations (SPC) in the treatment of hypertension. The presented article discusses the settings for preferring SPC. A simple algorithm of antihypertensive therapy was also presented – it is based on the use of SPC since the initiation of antihypertensive therapy. It is concluded that a broad implementation of the guidelines by increasing the use of SPC may help to improve the effectiveness of antihypertensive therapy.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza