W leczeniu chorób serca i naczyń niezwykle ważnym narzędziem jest obrazowanie. W ostatnich latach stało się ważniejsze niż kiedykolwiek wcześniej.
Jeszcze do niedawna w kardiologii, w celu oceny pracy serca i wykrycia ewentualnych zaburzeń, jako główne badanie stosowano elektrokardiografię (EKG). Badanie nieinwazyjne i całkiem bezbolesne. Dziś już, wobec coraz szerszych możliwości badań obrazowych, EKG traci na znaczeniu i chociaż nadal jest wykonywane u pacjentów kardiologicznych, to bardziej istotne, bo znacznie dokładniejsze, są jednak inne metody obrazowania.
Podstawową metodą obrazowania, wykonywaną w celu diagnostyki i planowania strategii zabiegów na sercu, są dziś echo serca, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i rzadziej używana scyntygrafia, czyli badanie za pomocą znaczników izotopowych. Wszystkie wymienione metody są to badania nieinwazyjne, bezbolesne dla pacjenta, dające odpowiedź z dużą dokładnością. Dziś bez badań obrazowych żaden lekarz nie przystąpi do przeprowadzenia nawet niewielkiego zabiegu na sercu.
W zakresie obrazowania inwazyjnego, czyli takiego, kiedy trzeba się dostać do układu krążenia, wymienić należy klasyczną angiografię tętnic wieńcowych, ultrasonografię wewnątrzwieńcową, czyli USG, lecz w obrębie naczyń wieńcowych. Dodatkowo często na operacyjnych salach hybrydowych stosowane jest połączenie obrazowania inwazyjnego i nieinwazyjnego ? echokardiografia 3D. W przełyku uśpionego pacjenta umieszcza się głowicę przezprzełykową, dzięki czemu lekarz widzi bardzo precyzyjnie szczegóły struktur serca.
? Monitorowanie kurczliwości serca, jego niedokrwienia zawsze było ważne przed podjęciem decyzji o rozszerzeniu tętnic wieńcowych. Ale od kiedy 10 lat temu przeprowadziliśmy w Krakowie pierwszy zabieg hybrydowy wszczepienia zastawki bez otwierania klatki piersiowej, nastała era zabiegów hybrydowych strukturalnych. Dziś nie zajmujemy się tylko wieńcówkami, dziś z małego dostępu można zrobić duży zabieg na strukturze serca, czyli zastawce, można naprawić ubytki w przegrodach międyprzedsionkowej i międzykomorowej, przy zastosowaniu cewników ? tłumaczy prof. Dariusz Dudek, kierownik II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego UJ.
? To jest tajemnica obrazowania: bez otwierania klatki piersiowej można się dostać do serca i wykonać ?prace naprawcze?. Tomografia komputerowa stała się badaniem fundamentalnym, zwłaszcza przed zabiegiem strukturalnym, a więc dotyczącym zastawek, jam i ścian serca ? struktury serca. Żeby zrobić taki zabieg, trzeba go zaplanować. Jeszcze 10 lat temu każdy pacjent kardiologiczny miał wykonywane echo serca. To było coś, bo wcześniej dysponowaliśmy tylko EKG! Dziś echo traktowane jest jak kiedyś EKG, bardziej jako badanie skriningowe, które wykonuje się profilaktycznie, a podstawą jest tomografia.
Obrazowanie w nowoczesnej kardiologii i kardiochirurgii jest niezbędne. To dzięki niemu można ustalić strategię zabiegu, najlepszą drogę dojścia do serca, żeby ten zabieg był jak najkrótszy i jak najmniej obciążający dla chorego. W czasie zabiegu operator nie musi już szukać cewnikiem, jak to było wcześniej, najlepszego dojścia, bo wie o nim wcześniej. Planowanie zabiegu odbywa się przed operacją. Lekarz widzi na obrazie rekonstrukcję. Wie, u którego pacjenta jest w stanie dostać się do serca z pachwiny, a u którego nie będzie to możliwe i trzeba szukać dojścia z tętnicy podobojczykowej. Najważniejsze, że można zaplanować drogę do serca bez otwierania klatki piersiowej. To skraca czas trwania operacji i zwiększa bezpieczeństwo pacjenta. Jest też możliwość wykonania badania w trakcie zabiegu ? można zastosować trójmywmiarowe echo z głowicą przezprzełykową do monitorowania przebiegu operacji.
Przyszłością jest nowoczesna metoda operowania w tzw. okularach rozszerzonej rzeczywistości, czyli okularach hologramowych, której prekursorem w Polsce jest prof. Dudek. W czasie zabiegu operator widzi pacjenta, ale widzi także nakładające się szczegóły tomografii komputerowej jego serca i może się do tego odnosić. To jest tak, jakby widział bezpośrednio serce bez otwierania klatki piersiowej. Bardzo ważne, że jest to tomografia indywidualna, zawsze dotyczy tego jednego, operowanego pacjenta, jego serca, jego naczyń i jego aorty. Niestety, nawet tak nowoczesne metody obrazowania i wspomaganie się śródoperacyjnymi badaniami nie wykluczają możliwości błędu ani elementu zaskoczenia. Mimo że widać tak wiele, lekarza operującego serce zawsze może zaskoczyć coś niezaplanowanego.
? Np. duża liczba zwapnień w zastawce przepycha tę zastawkę w lewo
czy w prawo, czego nie wiedzieliśmy wcześniej. Budujemy nowe trójwymiarowe modele 3D. Patrzymy na ilość zwapnień w zastawce aortalnej, a wówczas komputer nam podpowie, w jakiej sytuacji spodziewać się niespodziewanego! Ilość zwapnień determinuje nasze postępowanie, bo wiemy, że tu będzie łatwo, a gdzie indziej trudno ? mówi prof. Dudek. ? Ale nie tylko ilość zwapnień jest dla nas ważna, ale również ich rozkład. Zdarzają się także ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Wiemy np., że chory miał udar mózgu. Szukamy przyczyny. Okazuje się, że skrzepy przemieszczają się z jednej części serca do mózgu i powodują udar. Wiemy więc, że trzeba zamknąć ten kanał.
Ważnym narzędziem w obrazowaniu jest także rezonans magnetyczny. Nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, ale naturalne właściwości magnetyczne ludzkiego ciała. To jedna z najdokładniejszych metod obrazowania. Pokazuje różnice pomiędzy tkankami a narządami oraz umożliwia wykonywanie przekrojów w dowolnej płaszczyźnie. W kardiologii wykorzystuje się go przede wszystkim do badania mięśnia sercowego, czyli tego, co się kurczy ? ściany serca. W tym badaniu można szczegółowo określić rodzaj toczących się procesów zapalnych czy innych przyczyn, odpowiedzialnych za tzw. kardiomiopatie, czyli uszkodzenie mięśnia sercowego. MR zastępuje biopsję, którą wykonywano wcześniej. W rezonansie można precyzyjnie określić postęp choroby i jej zaawansowanie. Rezonans daje też odpowiedź na pytanie, czy pacjent przeszedł wcześniej zawał serca. W obrazie dokładnie widać ogniska uszkodzenia serca. U pacjentów ze zwężeniem zastawki, którzy skutecznie leczeni są farmakologicznie, w którymś momencie zaczyna się jednak proces włóknienia. W rezonansie magnetycznym odpowiednio wcześniej można zaobserwować symptomy włóknienia i zareagować chirurgicznie, żeby serca nie uszkodzić, tylko odciążyć, bo od pierwszych sygnałów włóknienia proces bardzo szybko postępuje. Zdaniem prof. Dudka, chirurgia serca w ciągu 10 lat przeszła z ery skriningowej echokardiografii do rutynowej tomografii przed zabiegami strukturalnymi, z wykorzystaniem w trakcie operacji trójwymiarowego echa głowicą przezprzełykową. To ostatnie badanie daje szansę idealnego obrazowania w trakcie zabiegu, gdzie widać przemieszczające się cewniki. ? Dawniej podczas zabiegu patrzyłem głównie na monitor angiograficzny, rentgenowski ? mówi prof. Dudek. ? Dzisiaj, gdy robię zabieg strukturalny, to 80 proc. czasu patrzę na monitor echokardiograficzny, bo widzę tam w trójwymiarowej przestrzeni, jak się przemieszczam cewnikami. Wkrótce ten obraz będzie widoczny w okularach holograficznie, w wymiarze realnym 3D i od tego nie ma odwrotu.
Ale od kiedy 10 lat temu przeprowadziliśmy w Krakowie pierwszy zabieg hybrydowy wszczepienia zastawki bez
otwierania klatki piersiowej, nastała era zabiegów hybrydowych strukturalnych.
Warto wspomnieć, że czasami stosuje się także badanie PET (pozytronowa tomografia emisyjna) serca. Jest to badanie nieinwazyjne, wykorzystujące obrazowanie radioizotopowe. Polega na podaniu wybranego radiofarmaceutyku, który jest wychwytywany w różnym stopniu przez komórki mięśnia sercowego w zależności od jego ukrwienia i żywotności. Na podstawie sygnałów z kolejnych warstw mięśnia sercowego komputer może odtworzyć obraz serca i wskazać obszary mięśnia sercowego, które działają gorzej, na przykład wskutek niedokrwienia. Dlatego PET najczęściej wykorzystuje się w diagnostyce choroby wieńcowej i ocenie zniszczeń po zawale serca oraz w wyborze odpowiedniej metody leczenia. Poza metodami obrazowania w kardiologii używane są również metody czynnościowe, np. pomiar ciśnienia wewnątrz tętnic wieńcowych.
ELŻBIETA BOREK
