Andrzej Januszewicz
fot. TOMASZ ADAMASZEK

Oko powie, jak leczone jest nadciśnienie

Rozmowa z prof. dr. hab. Andrzejem Januszewiczem, kierownikiem Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie.

Czy kardiolog, hipertensjolog powinien współpracować z okulistą? Dlaczego to jest takie ważne? Wydawałoby się, że to odległe specjalności.

Zdecydowanie taka współpraca jest konieczna, z dwóch, a nawet trzech powodów. Przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, jako choroba, powoduje w swoim naturalnym rozwoju zmiany na dnie oka, między innymi w naczyniach siatkówki. W zasadzie jedynym miejscem w drobnych naczyniach, gdzie można zobaczyć charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego, to są właśnie naczynia siatkówki. Badanie oczu za pomocą oftalmoskopu umożliwia u chorego na nadciśnienie tętnicze obejrzenie naczyń siatkówki i ocenę ich stanu, a to pozwala ocenić stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego. Tę relację stwierdzono już dawno, w latach 30. XX wieku. Wtedy był to jeden z podstawowych kryteriów oceny stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze powoduje czterostopniowe zmiany w obrębie naczyń siatkówki. Pierwszy stopień to tzw. zmiany łagodne, kiedy dochodzi do zmian w przebiegu naczyń siatkówki. Naczynia tętnicze i żylne stają się bardziej kręte, trochę węższe – to pierwszy stopień retinopatii. Są to typowe zmiany dla łagodnego nadciśnienia, według klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera. Drugi stopień polega na tym, że dochodzi do dalszych zmian w naczyniach tętniczych. Stają się one bardziej sztywne, uciskają naczynia żylne, dając charakterystyczne poszerzenie w miejscu ucisku naczyń żylnych. Jest ono widoczne w badaniu oftalmoskopem. To tzw. objaw Gunna – świadczy o bardziej zaawansowanym nadciśnieniu, odpowiada to drugiemu stopniowi nadciśnienia w klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera.

Przy zmianach trzeciego stopnia, typowych dla cięższego, a wręcz ciężkiego nadciśnienia tętniczego, dochodzi do dalszych zmian naczyniowych. Naczynia stają się coraz bardziej twarde. Dochodzi w nich również do zmian w tzw. tarczy nerwu wzrokowego i licznych wybroczyn w polu siatkówki. Pojawiają się też liczne ogniska mikrozatorów naczyniowych. Odpowiada to ciężkiemu nadciśnieniu tętniczemu.

Okres czwarty charakteryzuje się tym, że do zmian o typie stwardnienia tętniczek dochodzi również obrzęk i zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego.

Trójstopniowy podział ciężkości nadciśnienia tętniczego odpowiada czterem stopniom zmian w siatkówce oka?

Na ogół tak. Czterostopniowy podział zmian w naczyniach siatkówki, zarówno w tętniczych, jak i żylnych, odzwierciedla stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego. To pierwszy element, który łączy nadciśnienie tętnicze z okulistyką, czyli łączy kardiologa, hipertensjologa z okulistą.

Drugi powód jest taki, że skuteczne leczenie nadciś-nienia tętniczego będzie powodowało cofanie się zwłaszcza zaawansowanych zmian na dnie oka, głównie zmian stopnia czwartego, który odpowiada ciężkiemu, ale również tzw. złośliwemu nadciśnieniu tętniczemu.

Złośliwe nadciśnienie tętnicze to takie, które trudno wyleczyć?

Tak. Warto jednak podkreślić, że jeżeli będziemy leczyć nadciśnienie (a musimy leczyć, gdyż inaczej pacjent umrze), to skuteczne leczenie cofnie wybroczyny, ogniska waty w siatkówce. Struktura tarczy nerwu wzrokowego wróci do normy.

Mówiąc obrazowo: „przyglądając się oczom”, a ściślej: „oceniając dno oka”, możemy prześledzić skuteczność naszej terapii nadciśnienia tętniczego.

Pozytywne jest to, że zmiany na dnie oka mogą cofnąć się dzięki skutecznemu leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Tak. Można spowodować cofnięcie się, czyli regresję zmian drugiego, a zwłaszcza trzeciego i czwartego stopnia. Trzeci powód, dlaczego trzeba łączyć nadciśnienie z okulistyką jest taki, że z kolei wiele chorób okulistycznych (mam na myśli zwłaszcza jaskrę) pozostaje w związku ze stopniem kontroli ciśnienia tętniczego. To znaczy: jeżeli będziemy osobie w wieku starszym, która ma jaskrę, zbyt intensywnie leczyli nadciśnienie tętnicze, to będziemy obniżać również ciśnienie wewnątrz gałki oka i obniżać przepływ krwi w obrębie siatkówki. Paradoksalnie, zbyt intensywnie lecząc nadciśnienie tętnicze, możemy spowodować przyspieszenie rozwoju jaskry i innych patologii, które rozwijają się w obrębie oka. Jeśli ciśnienie tętnicze jest zbyt intensywnie obniżane, to obniża się ciśnienie tętnicze w obrębie naczyń siatkówki. Możemy spowodować zaburzenia przepływu w obrębie siatkówki, np. pojawienie się zakrzepu. A z drugiej strony, jeżeli chory ma jaskrę, to możemy nasilić jej objawy.

Mówiąc o współpracy pomiędzy hipertensjologiem i okulistą, trzeba wspomnieć o jeszcze jednym fakcie – niektóre bardzo rzadkie postacie tzw. wtórnego nadciśnienia tętniczego, takie jak, np. genetycznie uwarunkowana choroba von Hippel Lindau, może mieć postać erystycznych zmian na dnie oczu – tzw. mikrotętniaków. Pomoc okulisty w ich rozpoznaniu jest wtedy znacząca.

To znaczy, że współpraca pomiędzy specjalistą leczenia nadciśnienia oraz okulistą powinna być nawet bliska i zawsze wzajemna?

Oczywiście, że tak. Okulista, badając chorego, który ma jaskrę, powinien zapytać, czy ma nadciśnienie i jak jest ono leczone. Powinien też zmierzyć choremu ciśnienie tętnicze. A najlepiej, jeśli również skontaktuje się z kardiologiem lub internistą, który prowadzi pacjenta, by przekonać się, czy nadciśnienie tętnicze nie jest zbyt intensywnie leczone.

Metodą, która daje najlepszą odpowiedź na to pytanie, jest całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego. Możemy założyć specjalny aparat i przekonać się, czy zwłaszcza w nocy – kiedy ciśnienie w ogóle spada, zwłaszcza u chorego, który jest intensywnie leczony – czy ciśnienie nie obniża się do wartości poniżej 120 mm Hg na 70 mm Hg. Czasem widzimy, że niektórzy chorzy w nocy mają ciśnienie 100 mm Hg na 60 mm Hg. To za mało.

Całodobowy pomiar ciśnienia można wykonać w domu?

Tak, takie aparaty są ogólnie dostępne. Najczęściej są zbyt drogie, żeby pacjent miał je w domu. Zresztą nie ma takiej potrzeby, wystarczy, że pacjent będzie wykonywać samodzielnie w domu tzw. domowe pomiary ciśnienia. Generalnie aparaty (przyrządy) do całodobowego pomiaru są dostępne w ośrodkach zajmujących się leczeniem, diagnostyką nadciśnienia oraz w wielu poradniach kardiologicznych i hipertensjologicznych.

Jak często chory na nadciśnienie powinien chodzić na wizyty do okulisty w związku z zagrożeniami dla oczu?

Nie mamy jednoznacznych wskazówek w naszych rekomendacjach. Ja dążę do tego, żeby każdy chory, który ma ciężkie nadciśnienie tętnicze, był obligatoryjnie zbadany przez okulistę i miał ocenione zmiany w obrębie siatkówki. Moim zdaniem – jakkolwiek nie jest to rekomendacja współczesnych wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym – również pacjent, który ma lżejsze postaci nadciśnienia tętniczego, powinien odwiedzić okulistę. Jak najszybciej od momentu wykrycia nadciśnienia.

Badania okulistyczne powinny być wykonywane zwłaszcza u osób w starszym wieku, kiedy wzrasta ryzyko przeoczenia jaskry, zaćmy itd. Wizyty u okulisty powinny odbywać się raz na rok – dwa lata. Nie chodzi tylko o to, by oceniać zmiany w siatkówce charakterystyczne dla nadciśnienia, ale także żeby np. nie przeoczyć rozwoju wczesnej jaskry czy wczesnej zaćmy.

Ciężkie nadciśnienie to?

Jako ciężkie nadciśnienie kwalifikujemy wartość ciśnienia skurczowego na poziomie 160-180 mm Hg i rozkurczowego 110-120 mm Hg. Na pewno ciężkim nadciśnieniem będzie takie, które wynosi np. 185 mm Hg na 125 mm Hg.

Mówił Pan, że szkodliwe dla wzroku jest nadciśnienie. A czy niedociśnienie również szkodzi oczom?

Niedociśnienie, które jest „urodą” danej osoby, z reguły nie szkodzi, bo to fizjologia. Możemy takiej osobie powiedzieć, że charakteryzuje się niższymi wartościami ciśnienia tętniczego. To na ogół nie jest szkodliwe, wręcz odwrotnie – chroni układ naczyniowy. Innym natomiast problemem jest niskie ciśnienie w toku zbyt intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego – wspomniałem o hipotonii, która wynika ze zbyt intensywnego leczenia nadciśnienia. Czasami niepotrzebnie podajemy 3-5 leków obniżających ciśnienie i pacjent ma nadmierny spadek ciśnienia tętniczego po ich stosowaniu.

Problemem są również skoki ciśnienia?

Oczywiście, choć nagłe wzrosty – określane potocznie jako skoki ciśnienia – są problemem raczej nie dla naczyń siatkówki, tylko dla naczyń mózgowych. Nagły epizod wzrostu ciśnienia tętniczego może zakończyć się np. udarem krwotocznym. Dla naczyń siatkówki jednorazowy wzrost ciśnienia nie przekłada się raczej na epizod okulistyczny. Oczywiście, może dojść do powikłań w naczyniach (zatoru), ale wytwarza się on raczej przy nadmiernym, nagłym obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Czy powikłaniem nadciśnienia może być utrata wzroku?

Teoretycznie tak. W bardzo ciężkim, złośliwym nadciśnieniu, kiedy widać wybroczyny, ogniska waty w siatkówce, kiedy mamy zatarte granice nerwu wzrokowego, może bardzo rzadko dojść do istotnych zaburzeń widzenia.

Część pacjentów ma nie tylko nadciśnienie, ale też cukrzycę. Jak obydwie te choroby naraz wpływają na siebie? I dlaczego tak ważna jest też współpraca między 3 specjalistami: kardiologiem, diabetologiem i okulistą?

Jeżeli cukrzyca nakłada się na nadciśnienie tętnicze, to zdecydowanie zwiększa się ryzyko m.in. udaru mózgu, zawału czy powikłań naczyniowych – również w obrębie siatkówki. Problem jest taki, że w naczyniach siatkówki zmiany wtórne do cukrzycy mogą przypominać te, które obserwujemy zwłaszcza w zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym. Wtedy trudno jest jednoznacznie powiedzieć, czy zmiany na dnie oka wynikają z nadciśnienia, czy z nieskutecznie leczonej cukrzycy.

Czyli pacjent, który ma cukrzycę i nadciśnienie, powinien być pod opieką co najmniej tych trzech specjalistów. Czy powstają takie zespoły terapeutyczne? Pacjenci są pod taką opieką?
Niestety, z reguły bardzo rzadko. Nie ma świadomości, że te specjalności powinny się uzupełniać. Niewiele osób pamięta, że wizyta u okulisty chorego w wieku 65-70 lat cierpiącego na nadciśnienie to nie tylko ocena wtórnych do nadciśnienia zmian na dnie oka, ale również wykluczenie lub monitorowanie jaskry lub zaćmy. Chory na nadciśnienie powinien odwiedzić okulistę raz na rok – dwa lata, a być może jeszcze częściej, jeśli ma też cukrzycę.

Klinika Pana Profesora bardzo blisko współpracuje z kliniką prowadzoną przez Profesora Jacka Szaflika, prowadząc wspólne badania naukowe. Na czym polega ta współpraca?

Obecnie można przeprowadzić niezwykle rozbudowane badania nad oceną dna oczu i naczyń siatkówki u chorego na nadciśnienie za pomocą specjalnych układów optyczno-elektronicznych. To metody, które jak na razie dla celów naukowych pozwalają bardzo dokładnie zbadać strukturę tętnicy w obrębie ściany siatkówki oraz ocenić przepływ metodą Dopplera przez drobne tętniczki siatkówki. To bardzo ważny element czysto naukowych badań w nadciśnieniu i okulistyce, które przeprowadzamy wspólnie z kliniką prof. Jacka Szaflika. U większości chorych na wtórne nadciśnienie tętnicze oceniamy i badamy przepływ w obrębie naczyń siatkówki.

Celem są na razie badania naukowe, czy też przełoży się to na konkretne zalecenia terapeutyczne?

Głównie są to na razie badania naukowe. To bardzo drogie układy optyczno-elektroniczne, niezwykle skomplikowane, wykonywane na indywidualne zlecenie ośrodków naukowych, np. uniwersytetu w Heidelbergu w Niemczech.

Warto jeszcze dodać, że naczynia siatkówki ocenia się już nie tylko za pomocą oftalmoskopu i nowych systemów pozwalających ocenić przepływ. Bardzo duże znaczenie ma również tomografia komputerowa. Pozwala ona ocenić siatkówkę i jej naczynia. Bardzo ważny postęp, który dokonuje się w okulistyce, pozwala na lepszy wgląd w to, co dzieje się w siatkówce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Oko powie, jak leczone jest nadciśnienie
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza