operacja zatok
fot. fotolia

Operacja zatok – czy można przewidzieć wynik?

Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może cierpieć nawet co dziesiąty Europejczyk. Dla chorych, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, ratunkiem pozostaje operacja endoskopowa.

Wyniki operacji endoskopowej są na ogół doskonałe. Jednak w niektórych przypadkach przykłada się do niej zbyt duże nadzieje. Obecnie można przewidzieć, u których pacjentów efekt zabiegu będzie zadowalający, a u których nie.

Rozpoznawanie i leczenie

Zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym zapaleń zatok przynosowych i polipów nosa (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2012) zapalenie zatok przynosowych definiuje się jako proces zapalny błony śluzowej nosa i zatok, który charakteryzują objawy takie jak: upośledzenie drożności nosa, wydzielina z nosa, ból lub rozpieranie w obrębie twarzy oraz upośledzenie węchu. Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie zmian typowych dla zapalenia zatok w badaniu endoskopowym (polipy nosa, wydzielina śluzowo-ropna lub obrzęk w przewodzie nosowym środkowym) lub tomografii komputerowej (pogrubienie błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego lub zatok). Wykonywanie badania RTG zatok nie jest obecnie rekomendowane w ramach procesu diagnostycznego. Zapalenie zatok definiuje się jako przewlekłe, jeśli objawy trwają dłużej niż 12 tygodni.

Zasadnicze znaczenie w terapii przewlekłego zapalenia zatok przynosowych mają sterydy donosowe oraz preparaty wody morskiej do nosa. U pacjentów, u których rozpoznano alergię, wskazane jest również włączenie leków przeciwhistaminowych. Jeżeli takie leczenie przynosi poprawę, powinno być kontynuowane. W przeciwnym razie pacjenta należy skierować do specjalisty otolaryngologa, który ocenia zasadność włączenia antybiotykoterapii lub sterydoterapii doustnej.

Komu potrzebna jest operacja?

W przypadku, gdy opisane powyżej postępowanie zachowawcze nie przynosi poprawy, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej zatok przynosowych i ocenienie, czy jest wskazanie do leczenia operacyjnego. Współcześnie podstawową techniką operacyjną w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych jest mikrochirurgia wewnątrznosowa, zazwyczaj przeprowadzana pod kontrolą endoskopu (chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, endoscopic sinus surgery – ESS). Jej podstawowym celem jest zwykle przywrócenie wentylacji i drenażu, tj. prawidłowej funkcji zatok (stąd określenie: czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, functional endoscopic sinus surgery – FESS). Ograniczona interwencja chirurgiczna polega na wytworzeniu trwałego połączenia między jamami nosa a zatokami w miejscu ich naturalnych ujść oraz na usunięciu zmian zapalnych, przy czym potencjalnie zdrowa błona śluzowa zatok jest usuwana możliwie oszczędnie.

Kiedy chirurgia zawodzi…

Chirurgia endoskopowa pozwala uzyskać zmniejszenie nasilenia dolegliwości u niemal 90 proc. pacjentów. Istotna poprawa w odniesieniu do objawów subiektywnych utrzymuje się na ogół przez co najmniej kilka lat po operacji. Reoperacja w ciągu pięciu lat od pierwszego zabiegu jest niezbędna w około 10-20 proc. przypadków. Odsetek poważnych powikłań waha się w granicach 1-1,5 proc., jakkolwiek w przypadku reoperacji może nawet przekraczać 5 proc.

Mimo statystycznie bardzo dobrych wyników leczenia operacyjnego nie można zapominać, że istnieje niewielka grupa chorych, którzy nie uzyskają poprawy po zabiegu. Można zatem uznać, że w ich przypadku kwalifikacja do operacji prowadzi jedynie do niepotrzebnego narażenia na ewentualne powikłania. Znane są wprawdzie liczne czynniki kliniczne wpływające na wynik leczenia, dotychczas jednak nie istniała metoda, która umożliwiałaby przewidywanie z wyprzedzeniem wyniku leczenia indywidualnie u konkretnego pacjenta, z uwzględnieniem występujących u niego czynników ryzyka niepowodzenia leczenia. Nie było zatem sposobu, aby odróżnić tych chorych, którym leczenie operacyjne daje szansę na wyeliminowanie uciążliwych objawów, od tych, u których szanse powodzenia są niewielkie.

Wielowymiarowe modele predykcyjne w służbie współczesnej medycyny

W Klinice Otolaryngologii w Krakowie podjęto próbę zbudowania modeli informatycznych służących do przewidywania wyników operacji zatok przynosowych. Wykorzystano do tego celu tzw. sztuczne sieci neuronowe. Są to systemy informatyczne, których zasada działania naśladuje (w dużym przybliżeniu) funkcjonowanie układu nerwowego. Powstały one w wyniku badań w dziedzinie sztucznej inteligencji, dotyczących modelowania podstawowych struktur występujących w mózgu. Do cech wyróżniających sztuczne sieci neuronowe należy między innymi zdolność samodzielnego odnajdywania reguł i zależności metodą uczenia się na podstawie przykładów. Sztuczne sieci neuronowe doskonale sprawdzają się jako modele wielowymiarowe, to znaczy takie, które są w stanie uwzględnić interakcje wielu zmiennych (na przykład wpływ wielu czynników ryzyka niepowodzenia operacji, występujących u konkretnego chorego, na ostateczny wynik jego leczenia).

Modele predykcyjne zbudowane w ramach omawianych badań w Klinice Otolaryngologii w Krakowie były w stanie prawidłowo przewidywać wyniki leczenia u większości chorych. Do prognozowania niezbędne były jedynie dane uzyskane w ramach rutynowej diagnostyki przedoperacyjnej (wywiad, badanie laryngologiczne, tomografia komputerowa). W 94 proc. przypadków udało się prawidłowo przewidzieć, czy po zabiegu nastąpi zauważalna dla chorego poprawa. U około 80 proc. pacjentów można było także z wyprzedzeniem ocenić, czy można się spodziewać całkowitego udrożnienia nosa, ustąpienia bólu głowy i twarzy, normalizacji węchu, a nawet ustąpienia przewlekłego zmęczenia (które również często towarzyszy chorym na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych). Najtrudniejsze okazało się prognozowanie, na ile po zabiegu uda się wyeliminować uciążliwy nadmiar wydzieliny z nosa (uzyskano tylko 70 proc. prawidłowych predykcji).

Przyszłość czy współczesność leczenia

Opisane powyżej wielowymiarowe modele informatyczne mogą przyczyniać się do optymalizacji leczenia poprzez indywidualne dopasowanie terapii do potrzeb konkretnego pacjenta. Do skorzystania z prognostycznej sieci neuronowej wystarczy dowolny komputer. Czy jednak znajdą one szerokie zastosowanie praktyczne? Jak się wydaje, środowisko medyczne wykazuje dużą nieufność w odniesieniu do wszelkich „nowinek technicznych”, mających wspomagać decyzje kliniczne. Tym niemniej, liczne wielowymiarowe modele predykcyjne już teraz cieszą się uznaniem lekarzy praktyków. Powszechnie używa się na przykład systemu TNM (służącego do oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworów), między innymi w celu dokonania indywidualnej oceny rokowania u pacjentów onkologicznych. Również oceny ryzyka wad chromosomalnych u płodu dokonuje się coraz częściej przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego na podstawie pomiarów dokonanych w USG w I trymestrze ciąży (USG genetyczne). Rosnąca popularność tych i innych modeli prognostycznych sugeruje, że również sztuczne sieci neuronowe prognozujące wyniki leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych mogą stać się wartościowym narzędziem pomagającym w właściwej kwalifikacji pacjentów do zabiegu operacyjnego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

Operacja zatok – czy można przewidzieć wynik?
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza