Leczenie jaskry. Na czym polega dzisiejsza innowacyjność? Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Czechowicz-Janicką, kierownikiem Instytutu Jaskry w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry.
W jaskrze bardzo ważne jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaka jest norma tego ciśnienia, a jak to wygląda w jaskrze?
Nie ma normy. We wczesnych latach 50., próbowano określić jakąś normę i ustalono, że u zdrowego człowieka ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej wynosi 21 mmHg. Obecnie wiemy, że nie jest to prawda.
Dlaczego?
Każdy chory ma swoje indywidualne ?ciśnienie bezpieczne?, zależne od tzw. czynników ryzyka. U ludzi młodych ze zdrowym układem krążenia, bez zmian miażdżycowych, bez zaburzeń w poziomie cholesterolu i triglicerydów, którzy nie mają niskiego ciśnienia ogólnego, ciśnienie wewnątrzgałkowe może być znacznie wyższe i wynosić nawet 25-26 mmHg. U nich nie dojdzie do zaniku włókien nerwowych siatkówki, ale powinni regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.
Należy też zwrócić uwagę na to, że każdy pacjent podejrzany o jaskrę powinien mieć zbadaną grubość rogówki. Przy cienkiej rogówce, mamy do czynienia z ?fałszywie? odczytanym z aparatu niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Może się więc zdarzyć, że lekarz kwalifikuje pacjenta tylko do regularnych obserwacji, a tymczasem u niego cały czas rozwija się jaskra.
Aby wiedzieć, jakie ciśnienie jest właściwe dla konkretnego pacjenta trzeba określić tzw. ?ciśnienie bezpieczne?, czyli ?ciśnienie docelowe?. Zupełnie inną grupą chorych są ludzie starsi. Niektórzy mają niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, problemy z krążeniem, miażdżycę, zmiany w polu widzenia, itp. Dla nich prawidłowe, bezpieczne ciśnienie śródgałkowe może wynosić np. 10 mmHg. Przykładowo, jeżeli pani X ma 70 lat, w rodzinie był przypadek jaskry, ma zmiany miażdżycowe, to jeśli uzyskam u niej ciśnienie 10 mmHg, będzie ono wystarczające, aby powstrzymać proces destrukcji, ale może też być za wysokie. Natomiast 30-letni pan Y, który jest ogólnie zdrowy i nie ma obciążeń dziedzicznych (jeśli chodzi o jaskrę), może mieć ciśnienie 20 czy 24 mmHg, a nawet więcej ? ja się tym w ogóle nie przejmuję, bo u niego jest ono prawidłowe.
Pojęcie ciśnienia docelowego powstało stosunkowo niedawno ? w 2000 roku. Mówiono o tym na zjeździe w Bostonie. Zasada jest taka: przychodzi pacjent, mierzymy mu ciśnienie wewnątrzgałkowe, stwierdzamy, że ma zmiany w polu widzenia, w nerwie wzrokowym, powinniśmy więc obniżyć u niego ciśnienie o jedną trzecią. Tylko, że ja z reguły nie mam do czynienia z pacjentem, który przychodzi do mnie jako pierwszego specjalisty. Moi pacjenci to są chorzy, którzy byli już leczeni. Tym samym, to pierwsze ciśnienie jest nie do stwierdzenia, więc obniżenie o jedną trzecią jest nieosiągalne. Oczywiście, cały czas mówimy o jaskrze otwartego kąta. Najczęściej proszę pacjenta, by ?ponosił? Holtera i przyniósł zapis. Jeżeli nie ma Holtera, to proszę, by przez 10 dni mierzył ogólne ciśnienie rano oraz wieczorem, oraz zapisywał wyniki. Wóeczas z tej różnicy dobowej mogę wyprowadzić jakąś średnią.
Dlaczego jest to takie istotne?
Według obecnych opinii najbardziej uszkadzająco na nerw wzrokowy wpływa tzw. fluktuacja ciśnienia dobowego w oku (różnica powyżej 3 mmHg w ciągu doby uważana jest teraz za typową dla jaskry). Zwykle najwyższe, fizjologiczne, ciśnienie śródgałkowe pojawia się nad ranem, gdyż wtedy występuje maksymalna produkcja cieczy wodnistej w oku. Nad ranem zaś jest najniższe ciśnienie tętnicze ogólne. Dlatego mówimy, że pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Następuje bowiem zderzenie wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego z niskim ciśnieniem ogólnym. Hipertensjolodzy wprowadzili pojęcia ?deeper? i ?non-deeper?. Deeper to człowiek, który ma wyraźny spadek ciśnienia ogólnego w nocy. Jeżeli więc w badaniu Holtera czytam ?deeper?, to zaczynam się martwić o tego pacjenta, bo wiem, że jak w nocy u niego ciśnienie ogólne jest niskie, to w oku za wysokie. Największe uszkodzenia włókien nerwowych w oku powoduje fluktuacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Obecnie farmakologicznym leczeniem I rzutu są analogi prostaglandyn: latanoprost, trawoprost, bimatoprost, tafluprost. To są jedyne leki poprawiające odpływ cieczy wodnistej z oka tzw. drogą niekonwencjonalną i najmocniej obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo o 30 proc. w stosunku do ciśnienia wyjściowego.
Beta-blokery to leczenie farmakologiczne II rzutu (tymolol, metylpranolol, karteolol czy betaksolol), które hamują tworzenie cieczy wodnistej w oku, obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20-25 proc. w stosunku do poziomu wyjściowego.
Na trzecim miejscu są inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid, brynzolamid, acetazolamid ? podawany doustnie). Powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku wskutek zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej i wyrównanie bilansu między produkcją cieczy a zmniejszonym odpływem, ale działanie jest słabsze niż beta-blokerów. Wreszcie tzw. agoniści receptora ?2-adrenergicznego, zwłaszcza selektywne, jak brymonidyna, których działanie polega na hamowaniu produkcji cieczy wodnistej i równoczesnym obkurczaniu naczyń. Ta grupa leków ma prawie udowodnione działanie regenerujące komórki nerwowe. Mają one jednak drugą stronę medalu: obniżają ciśnienie ogólne i mogą nasilać depresję.
I wreszcie najstarszy, bo wynaleziony ponad 100 lat temu, lek przeciwjaskrowy pilokarpina, którą stosuje się tylko ze szczególnych wskazań (głównie w jaskrze z zamykającym się kątem).
Latanoprost stanowił przełom w leczeniu jaskry. Na czym polega jego innowacyjność?
Byłam chyba pierwszym okulistą w Polsce (kierowałam wtedy Kliniką Okulistyczną CMKP), który przeprowadzał badanie tego leku. Oceniałam wtedy jego zalety. Ale dopiero w 2008 roku w wytycznych napisano, że w leczeniu jaskry z otwartym kątem prostaglandyny są lekami I rzutu. Latanoprost został opracowany przez Carla B. Camrasa i jego doradcę badawczego László Z. Bito na Uniwersytecie Columbia w 1996 roku. Na jednym ze zjazdów László zapytał mnie, czym w Polsce leczy się jaskrę? Odpowiedziałam: dorzolamidem? Skrzywił się. Potem prowadziliśmy badania nad latanoprostem i byliśmy zachwyceni efektami.
Innowacyjność latanoprostu polega na odmiennej drodze działania. Działa on nie na konwencjonalny odpływ cieczy wodnistej, lecz odprowadza ją drogą niekonwencjonalną. Nie hamuje produkcji cieczy, lecz otwiera drogi przepływu. Tym samym działa jakby w sposób naturalny. Pacjenci najczęściej skarżą się na to, że w pierwszym okresie, czyli przez 10-14 dni stosowania leku mają czerwone oczy. Ale to mija. Proszę więc pacjentów o cierpliwość. Lek podaje się raz dziennie, na noc, zawsze o tej samej porze. Jego działanie utrzymuje się przez 24 godziny, a nawet dłużej. Działanie latanoprostu podawanego przez dłuższy czas może utrzymywać się do 14 dni po zakończeniu jego stosowania. Latanoprost oryginalny jest stosowany u dzieci i młodzieży. Generyki nie są jeszcze w tej grupie chorych zalecane. Ale trwają badania nad stosowaniem leków generycznych, także i w leczeniu jaskry u dzieci.
Różnice między lekami oryginalnymi a generycznymi obrazuje system kategoryzacji równoważności terapeutycznej przyjęty przez FDA. W tym systemie leki są podzielone na kategorie: A, B, C, D (leków biorównoważnych z referencyjnymi). Jaka jest zasadnicza różnica między lekiem generycznym a oryginalnym?
Gdy kończy się okres ochronny leku oryginalnego pojawiają się jego generyki. Muszą spełniać jeden warunek: substancja czynna w leku generycznym musi być kopią substancji czynnej w leku oryginalnym, czyli musi zachować idealną biorównoważność. Musi mieć też taką samą postać farmaceutyczną, działanie oraz oznakowanie, a warunki produkcji muszą być zaakceptowane przez nadzór farmaceutyczny. Różnice mogą występować w składzie i ilości substancji pomocniczych. Te kwestie regulują konkretne przepisy i rozporządzenia ? związane są głównie z farmakologią.
Warto wspomnieć o tym, że np. w odniesieniu do kobiet w ciąży cierpiących na jaskrę w grupie B była tylko brymonidyna, a wszystkie pozostałe leki przeciwjaskrowe były w grupie C i D (zakazanej w ciąży). Żaden z leków przeciwjaskrowych nie znalazł się w grupie A.
Mnie, jako lekarza, interesuje przede wszystkim skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii. Zawsze muszę pamiętać o tym, że skuteczność i tolerancja różnych leków zawierających tę samą substancję czynną u danego pacjenta mogą być odmienne. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze reagują na lek oryginalny, gorzej na generyczny. Ale są tacy, którzy lepiej tolerują lek generyczny niż oryginalny. Są też tacy, którzy źle reagują na lek oryginalny, na niektóre generyki, a tylko na jeden generyk dobrze.
Decydując o wyborze leku dla danego pacjenta muszę brać pod uwagę jego wiek, choroby współistniejące, a tekże inne równocześnie stosowane przez niego leki.
Jakie są różnice w lekach oryginalnych i generykach? To pytanie nie do mnie, lecz do farmakologa. Ja patrzę na to jako osoba, która przepisuje leki. Trzeba też pamiętać o tym, że nie można temu samemu pacjentowi ordynować stale tych samych leków. Latanoprost jest w szerokim wachlarzu leków, które można przepisać chorym.
Rozmawiał Piotr Muszyński
