Pęcherz nadreaktywny – o przyczynach występowania OAB oraz innowacyjnych metodach leczenia opowiada prof. dr hab. Zbigniew Wolski, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy.
Czym jest pęcherz nadreaktywny?
Nadreaktywnością pęcherza moczowego (overactive bladder, OAB) nazywamy zespół objawów, na które składają się parcia naglące (niezależne od wypełnienia pęcherza, niemożliwe do opanowania przez pacjenta potrzeby oddania moczu i obawa przed popuszczeniem), częstomocz dzienny (powyżej 8 razy dziennie) i nocny, zwany nokturią (1-2 razy częściej niż zazwyczaj), oraz nietrzymanie moczu. Warunkiem koniecznym do zdiagnozowania pęcherza nadreaktywnego jest wykluczenie innych chorób dróg moczowych, w których przebiegu towarzyszą podobne objawy. Takimi chorobami są m.in. rak pęcherza moczowego, bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego, kamice: pęcherza moczowego i dolnych dróg moczowych, a także rozrost gruczołu krokowego u mężczyzn.
Jakie są przyczyny występowania nadreaktywności pęcherza?
Najczęściej to sprawa idiopatyczna, a więc niewyjaśnionego pochodzenia. Zdarza się, że receptory w pęcherzu są pobudzane i zmuszane do obkurczenia się mięśniówki pęcherza, np. w stanach stresu. Nawet gdy pęcherz nie jest całkowicie wypełniony, pojawia się potrzeba nagłego oddania moczu. Wpływa to na znaczne obniżenie jakości życia, poczucie wstydu, zakłopotania. Z drugiej strony mamy do czynienia z objawami występującymi w określonych stanach chorobowych ? cukrzycy, chorobie Parkinsona, stwardnieniu rozsianym, różnych postaciach dysfunkcji neurogennej pęcherza związanych z wadami rdzenia kręgowego. U mężczyzn nadreaktywność pęcherza może pojawiać się w zespole chorobowym związanym z rozrostem łagodnym gruczołu krokowego czy też zapalenia gruczołu krokowego.
U jakiego odsetka populacji występuje ten problem?
Z międzynarodowych statystyk wynika, że objawy OAB, o różnym stopniu nasilenia, występują u 16 proc. dorosłych mieszkańców Europy i USA. Najczęściej u kobiet po 44. roku życia i u mężczyzn ? po 60. Z problemem zmaga się około 50 mln Europejczyków, w tym sześć milionów Polaków. Wydaje się to jednak liczbą zawyżoną, ponieważ nie prowadziliśmy badań, które uwiarygodniłyby owe szacunki. Z danych NFZ gromadzących informacje dotyczące leków stosowanych w nasilonych postaciach pęcherza nadreaktywnego, w 40 proc. refundowanych, wynika że w ubiegłym roku zażywało je około 82 tys. pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa zapadalność na choroby związane z występowaniem objawów OAB, zwiększa się w Polsce o około 10-15 tys. rocznie.
Kiedy pacjent powinien zgłosić się do lekarza?
Wtedy, gdy zespół objawów, zwłaszcza parcia naglące związane z nietrzymaniem moczu na tyle obniżają jakość życia, że jest to niemożliwe do zaakceptowania przez pacjenta. Jeśli parcia pojawiają się codziennie i przerywają pracę, sen, to należy udać się do lekarza. U mężczyzn to często sygnał, by zwrócić uwagę na możliwość występowania chorób w gruczole krokowym. Natomiast u kobiet może się to łączyć z różnymi postaciami nietrzymania moczu związanymi z chorobami układu moczopłciowego. Jednak nie każda nadreaktywność musi być od razu leczona.
Jak sprawdzić, czy objawy, o których mówi pacjent są obiektywne, czy też nie ma przesłanek do natychmiastowego leczenia?
Diagnoza opiera się na szczegółowym wywiadzie. Po wykluczeniu innych jednostek chorobowych (rak pęcherza, choroby nerek), należy ustalić częstotliwość występowania moczu, opróżniania pęcherza w ciągu dnia i w nocy, zapytać, czy mikcji towarzyszą inne niepokojące objawy, jak np. krwiomocz. Pomocnym w zbieraniu wywiadu narzędziem jest dzienniczek mikcji ? kwestionariusz dostępny w gabinecie lekarza rodzinnego i urologa. Dzięki niemu pacjent może precyzyjnie notować objętość wydawanego moczu, ilość incydentów występujących w ciągu doby i tygodnia, ilość zużytych wkładek higienicznych. Dzienniczek należy wypełniać przynajmniej przez trzy dni, w tym przez jeden dzień wolny od pracy, by wyeliminować stany stresowe, które często wpływają na nasilenie objawów.
Co jest zalecane pacjentowi w pierwszej kolejności?
Wszystko zależy od stopnia nasilenia choroby. Pierwszym zaleceniem jest najczęściej zmiana stylu życia, unikanie kawy, mocnej herbaty, ostrych przypraw, a także alkoholu, który działa moczopędnie i powoduje podrażnienie receptorów przez szybsze wypełnianie pęcherza. Istotne jest również zadbanie o prawidłową wagę, bowiem osobom otyłym znacznie trudniej opanować parcia naglące. Wśród zaleceń jest również trening pęcherza. Chodzi o to, by opanować nietrzymanie moczu wydłużając czas między mikcjami. Jeśli np. oddajemy mocz co godzinę, należy próbować wydłużać ten czas codziennie o pięć minut. Dzięki ćwiczeniom można pęcherz ?opanować?.
Kolejny etap to farmakologia. Czy jest to leczenie długotrwałe?
Istnieje kilka grup leków. Do podstawowych należą leki antycholinergiczne, które blokują receptory muskarynowe w pęcherzu moczowym. Wśród nich są zarówno leki starego typu, jak oksybutynina (działa 3-4 godziny), tolterodyna (działa 3-6 godzin), jak i nowe ? np. darifenacyna (12 godzin) czy solifenacyna, wydłużająca czas działania do 52 godzin. Warto dodać, że ostatnio pojawiła się też alternatywa dla preparatów starszej generacji. Nowością w farmakologicznym leczeniu OAB i jednocześnie alternatywą dla leków antycholinergicznych jest mirabegron ? antagonista receptorów beta-3-adrenergicznych. Jak wykazały badania, lek jest dobrze tolerowany przez osoby, które wcześniej zmagały się z objawami ubocznymi leków przeciwmuskarynowych. Ogromną zaletą jest też to, że z powodzeniem można go łączyć z lekami starego typu.
Jakie są dzialania niepożądane leków antycholinergicznych?
Suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia widzenia, bóle głowy, a u osób starszych ? zaburzenia procesów poznawczych. Oprócz tego leków nie wolno stosować u chorych z zaburzeniami rytmu serca, jaskrą czy też miastenią (przewlekłą chorobą charakteryzującą się osłabieniem mięśni szkieletowych). Z powodu wielu działań niepożądanych, wielu pacjentów rezygnuje z dalszego leczenia już po kilku miesiącach terapii. Pełną kurację przechodzi około 40 proc. pacjentów.
Coraz częściej stosowana jest też toksyna botulinowa, do tej pory znana głównie w dermatologii. Jakie zastosowanie ma ta innowacyjna metoda w leczeniu OAB?
Jeśli stwierdza się brak skuteczności, niewystarczalną skuteczność w opanowaniu objawów OAB lub brak akceptacji przez pacjenta działań niepożądanych przy stosowaniu leków antycholinergicznych lub z grupy leków beta-3-adrenomimetycznych, wówczas możliwe jest leczenie toksyną botulinową. Wstrzykuje się ją w ścianę pęcherza podczas cystoskopii, w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Konieczne jest wykluczenie obecności w pęcherzu raka oraz wykonanie badania urodynamicznego, a także akceptacja pacjenta na ewentualne samocewnikowanie pęcherza moczowego. Botulina jest neurotoksyną powodującą porażenie połączeń nerwowo-mięśniowych w mięśniu wypieracza pęcherza i tym samym zwiększenie pojemności pęcherza, zniesienie lub znaczne zmniejszenie skurczów dodatkowych, a co za tym idzie ? epizodów parć naglących i nietrzymania moczu. Efekt leczniczy utrzymuje się od 3 do 9 miesięcy, przy znacznej skuteczności w opanowaniu objawów pęcherzowych u większości pacjentów.
Na świecie ta metoda jest znana od 10 lat, w Polsce od niedawna. I wciąż nie jest na liście preparatów refundowanych przez NFZ. Szkoda, bo jest skuteczna w 70-80 proc.
Inną, mniej popularną metodą jest neuromodulacja krzyżowa. Na czym polega i dla kogo jest przeznaczona?
To elektrostymulacja nerwów krzyżowych i korzeni rdzeniowych w odcinku krzyżowym. Polega na wszczepieniu interpozycji do kanału kości krzyżowej za pomocą elektrod, które pobudzają nerwy krzyżowe i eliminują dodatkowe skurcze, zmniejszając ból przy oddawaniu moczu. Stosowana jest w leczeniu różnych dysfunkcji mikcyjnych, w pęcherzu nadreaktywnym, a także w zespole bolesnej miednicy. Implantacja powinna być wykonana w znieczuleniu ogólnym, dwukrotnie. Za pierwszym razem ? próbnie, za drugim ? ostatecznie. W Kanadzie wykonywana jest od 15 lat, w Polsce niewiele osób o niej słyszało. Mam nadzieję, że w niedalekiej przyszłości, przy wsparciu kanadyjskich specjalistów uda mi się przetrzeć szlaki w tej dziedzinie i wykonywać nawet
50-100 neuromodulacji rocznie.
Ostatnim, najbardziej agresywnym etapem leczenia jest wycięcie pęcherza. To ostateczność?
Całkowite wycięcie pęcherza i wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego jest najbardziej radykalnym rozwiązaniem, ale czasami nieuniknionym, pozwalającym pacjentowi godnie funkcjonować, nie spędzając całego życia w toalecie. Pośrednim rozwiązaniem jest często częściowe wycięcie pęcherza i powiększenie go jelitem. Operacja wykonywana jest w sytuacji, gdy pojemność pęcherza jest bardzo mała, a bolesność mikcji olbrzymia, a organizm nie reaguje na inne metody leczenia. Choć skuteczność w powiększeniu pęcherza jest stuprocentowa, to nie wszyscy pacjenci znoszą ból wynikający z tego, że fragment pęcherza zostaje.
