fot. Tomasz Adamaszek

Perspektywy dla robotyki

Robotyka jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną medycyny. W chirurgii roboty są używane rutynowo od początku XXI wieku.

Jedynym robotem chirurgicznym, dopuszczonym do zastosowania w leczeniu pacjentów, jest system da Vinci produkcji Intuitive Surgical. System ten, choć nazywany robotem, jest w istocie zaawansowanym manipulatorem chirurgicznym. Chirurg siedzący za konsolą steruje ruchami czterech ramion robota, wyposażonych w kamerę i narzędzia chirurgiczne, które wprowadzane są do brzucha pacjenta przez ok. 1 cm cięcia. Pozornie robot może wydawać się jedynie usprawnieniem chirurgii laparoskopowej, jednak różnice są ogromne. Odmienny jest sposób przenoszenia ruchów ręki na ruch narzędzi. W technice laparoskopowej ruch ręki chirurga odwzorowywany jest mechanicznie. Natomiast w chirurgii robotowej ruch narzędzi sterowany jest elektronicznie, za pośrednictwem komputera. Dzięki temu niekorzystne składowe, takie jak drżenie rąk, mogą być eliminowane. Umożliwia to również przeniesienie swobodnego ruchu rąk z elementów sterujących na maleńkie końcówki narzędzi, dając niezwykłą precyzję operacji. Obrót narzędzi chirurgicznych robota naśladuje ruch nadgarstka chirurga, co nie jest osiągalne w przypadku endoskopu czy laparoskopu.

Chirurgia robotowa rozwija się dynamicznie w USA i Europie Zachodniej, gdzie ma ugruntowaną pozycję w urologii, ginekologii, chirurgii ogólnej i onkologicznej. W pierwszym kwartale 2016 roku na świecie działało 3660 robotów chirurgicznych, z ich asystą wykonano ponad 700 tys. operacji. Pierwszy w Polsce i jedyny jak dotąd robot chirurgiczny został zakupiony do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Ośrodka Badawczo-Rozwojowego w grudniu 2010 roku, ze środków grantu Funduszu Nauki i Technologii Polskiej Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Jednocześnie zostało powołane do życia Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej, którego zadaniem jest opracowywanie i wdrażanie nowych procedur operacyjnych w chirurgii, upowszechnianie wiedzy o możliwości wykonywania operacji chirurgicznych przy wykorzystaniu robotów chirurgicznych oraz inicjowanie i wspieranie interdyscyplinarnych badań naukowych i klinicznych.

Przed przystąpieniem do operacji robotowych zespół lekarski i pielęgniarski przeszedł intensywne szkolenie między innymi w Stanach Zjednoczonych, Francji, Belgii, Szwecji i Włoszech. Pierwsza w Polsce robotowa operacja usunięcia połowy jelita grubego z powodu choroby nowotworowej odbyła się 13 grudnia 2010 roku. Na tą pionierską operację do Wrocławia został zaproszony uznany specjalista chirurgii robotowej – profesor Giuseppe Spinoglio z National Hospital w Alessandrii we Włoszech. W następnych miesiącach wykonano kolejne operacje robotowe w tym usunięcie: gruczołu krokowego, macicy, pęcherzyka żółciowego, śledziony i nadnercza, a także operacje bariatryczne, pobranie nerki do przeszczepu od żywego dawcy i wiele innych. Łączenie od grudnia 2010 do maja 2016 roku wykonano 216 operacji z zastosowaniem robota.

robotyka1

Zespół WSS OBR dokłada wszelkich starań, aby propagować chirurgię robotową zarówno w Polsce, jak i za granicą. We wrześniu 2011 roku w WSS OBR odbyły się pierwsze w Polsce Międzynarodowe Warsztaty Chirurgii Robotowej, w których uczestniczyło ponad 30 chirurgów z czołowych polskich szpitali. W roku 2012 w WSS OBR odbył się I Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotowej z udziałem czołowych chirurgów, urologów i ginekologów polskich oraz znamienitych gości z Europy i USA. Również w roku 2012 chirurdzy z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu wzięli udział w IV Światowym Kongresie Robotyki Klinicznej i Chirurgicznej Innowacji w Chicago w Stanach Zjednoczonych, przedstawiając referat pod tytułem: „Wdrożenie pierwszego programu kolorektalnej chirurgii robotowej w Polsce – wstępne doświadczenia i ograniczenia dla polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia”. II Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotowej połączony z I Polsko-Włoskim Sympozjum Chirurgii Robotowej w Onkologii zorganizowany został w 2016 roku. Do udziału w tym wydarzeniu zostali ponownie zaproszeni uznani europejscy specjaliści chirurgii robotowej z zakresu chirurgii ogólnej, onkologicznej, chirurgii piersi, urologii, ginekologii i laryngologii. Gośćmi specjalnymi Kongresu byli specjaliści chirurgii robotowej z Europejskiego Instytutu Onkologii w Mediolanie. Zespół lekarzy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu uczestniczy czynnie w badaniach nad dalszym rozwojem robotyki. W ramach projektu badawczego „Wrovasc – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej” przeprowadzono badanie porównujące odpowiedź organizmu na uraz po operacjach robotowych i klasycznych nowotworów jelita grubego. Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej nawiązało także współpracę z Fundacją Rozwoju Kardiochirurgii im. Profesora Zbigniewa Religi, która pracuje nad polskim robotem chirurgicznym Robin Heart.

Nie zmienia to jednak faktu, że pomimo zaangażowania całego zespołu możliwe było przeprowadzenie tak niewielu operacji. Jest to bardzo trudne do zaakceptowania, biorąc pod uwagę jak korzystne są operacje robotowe. Najważniejszą zaletą dla pacjenta jest minimalna inwazyjność operacji i związane z nią skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie bólu pooperacyjnego, zmniejszenie ryzyka infekcji, małe blizny pooperacyjne, szybsza rekonwalescencja i powrót do aktywności prywatnej i zawodowej. Niejednokrotnie pacjenci wracają do domu po jednym lub dwóch dniach od przeprowadzonej operacji. Natomiast lekarze mogą przeprowadzać operacje z użyciem narzędzi, których zręczność przekracza możliwości ludzkich rąk i korzystać z niezrównanej ekspozycji pola operacyjnego dzięki 10-krotnemu powiększeniu i trójwymiarowej wizualizacji oddającej rzeczywiste warunki operacyjne. Chirurgia robotowa pozwala operować z niezwykłą precyzją. Warta podkreślenia jest również krótka krzywa nauki. Ponadto lekarz siedząc przy konsoli znacznie mniej się męczy i może wykonać w skupieniu więcej operacji w ciągu dnia. Dzięki robotowi chirurgicznemu również najbardziej doświadczeni, starsi chirurdzy mogą operować i wykorzystywać swoją wiedzę i doświadczenie pomimo pogorszonej wytrzymałości fizycznej czy drżenia rąk. Operacje w asyście robota są więc bardzo pożądane, zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy.

robotyka2

Przeszkodą w rozwoju robotyki w Polsce jest problem finansowania operacji robotowych. W roku 2014 opublikowane zostało stanowisko Agencji Oceny Technologii Medycznych (organu doradczego Ministra Zdrowia), zgodnie z którym operacje robotowe „powinny być finansowane jako przedsięwzięcie naukowe, nie jako świadczenie gwarantowane”. W zaistniałej sytuacji producent robota da Vinci zawiesił dystrybucję robota w Polsce, uniemożliwiając tym samym zakup robota przez inne polskie szpitale, a jedyną perspektywą finansowania operacji robotowych w WSS OBR we Wrocławiu jest połączenie nauki z praktyką, czyli granty naukowe.

Chirurgia w asyście robota na początkowym etapie rzeczywiście jest droga, ale tak jest zawsze przy wprowadzaniu nowych technologii. Jak uczą doświadczenia innych europejskich zespołów, w miarę zwiększania liczby przeprowadzonych operacji, ich koszt maleje. Wykorzystanie robota da Vinci bilansuje się dla szpitala w Niemczech w przypadku wykonania co najmniej 150 operacji resekcji gruczołu krokowego rocznie. Jak wyliczono w klinice uniwersyteckiej Main Klinik we Frakfurcie, koszty pierwszej prostatektomii wynosiły 6122 €, po 50 przeprowadzonych operacjach – 5195 €, po 150 operacjach – 2288 €, a po 400 już tylko 1375 €. Radykalna resekcja gruczołu krokowego jest jedną z najtrudniejszych technicznie operacji urologicznych, w której robot chirurgiczny umożliwia dostęp do trudnego pola operacyjnego i daje precyzję, pomagającą w zachowaniu pęczków naczyniowo-nerwowych pacjenta, co wpływa na jakość życia po operacji. Korzyści dla pacjenta operowanego techniką robotową są bezsprzeczne.

Rozpatrując koszty leczenia nie można zapominać, że rzeczywisty koszt leczenia pacjenta to nie tylko koszt procedury operacyjnej. Pozostałe koszty leczenia pooperacyjnego ponoszą pacjenci i ZUS. Jeśli uwzględni się koszty wynikające ze skróconego okresu rekonwalescencji robot chirurgiczny staje się opłacalny. Na świecie operacje robotem chirurgicznym są finansowane bądź współfinansowane w wybranych jednostkach chorobowych przez system ubezpieczeń zdrowotnych albo pokrywane z dodatkowych ubezpieczeń pacjentów. Natomiast w Polsce problem finasowania procedur robotowych pozostaje nie rozwiązany i nasila dysproporcję w tej dziedzinie medycyny pomiędzy naszym krajem i Europą. Bez względu na kłopoty z finansowaniem operacji robotowych w Polsce, liczba robotów w medycynie rośnie, są one coraz doskonalsze, a pacjenci chcą z nich korzystać. Jeśli sytuacja nie ulegnie poprawie, operacje robotowe, które z powodzeniem mogłyby być wykonywane w naszym kraju, będą przyczyną medycznej turystyki polskich pacjentów. Głosy zespołów z całego świata potwierdzają, że nie ma odejścia od tej techniki.

Chirurgia da Vinci „oczami pacjenta”

Chirurgia da Vinci „oczami chirurgów”

skrócenie czasu pobytu w szpitalu

zmniejszenie bólu pooperacyjnego

zmniejszenie ryzyka infekcji

małe blizny pooperacyjne

szybsza rekonwalescencja i powrót
do aktywności prywatnej i zawodowej

zręczność narzędzi przekraczająca
możliwości ludzkich rąktrójwymiarowa wizualizacja oddająca
rzeczywiste warunki operacyjne

dokładność i precyzja niezrównana
ekspozycja pola operacyjnego

krótka krzywa nauki

Robotyka – przyszłość chirurgii

Krzysztof Jakubiak

red. Krzysztof Jakubiak | redaktor naczelny „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”

Roboty chirurgiczne w zgodnej opinii największych autorytetów, z profesorem Wojciechem Noszczykiem na czele, są w dzisiejszej medycynie niezbędne. Robot sprawia, że zabieg operacyjny jest po prostu wykonany lepiej. Lepiej – czyli mniej dolegliwie dla pacjenta, który krócej przebywa w szpitalu, szybciej wraca do zdrowia, doświadcza mniejszego bólu pooperacyjnego, jest mniej narażony na infekcje, ma mniejsze blizny pooperacyjne. Lepiej – czyli taniej dla systemu, oczywiście pod warunkiem korzyści z ekonomii skali, ponieważ skraca się czas hospitalizacji, pacjent krócej przebywając na zwolnieniu szybciej wraca do aktywności zawodowej, także bloki operacyjne są lepiej wykrzystywane z uwagi na krótszy czas trwania operacji. Lepiej – to także znaczy bezpieczniej, dzięki wyższej powtarzalności działań, mniejszej utracie krwi operowanych pacjentów i mniejszej liczbie powikłań.

Stosowanie robota chirurgicznego dla lekarza gwarantuje skorzystanie z narzędzi bardziej precyzyjnych niż ludzkie ręce, A zatem wyższą precyzję operowania. Także krzywa uczenia się jest krótsza.
Robotyka w medycynie – to nie tylko chirurgia, roboty są wykorzystywane także w innych obszarach jako chociażby terapia dzieci autystycznych. Pojawiła się już także maszyna zwana robotem – pielęgniarką, którą wykorzystuje się m.in. do ćwiczeń spirometrycznych pacjentów po zabiegach. Warto wspomnieć także mechaniczną pigułkę iPill, która pozwala uwolnić substancję leczniczą w momencie, kiedy znajdzie się ona w wybranym miejscu wewnątrz organizmu pacjenta. Pojawiają się także doniesienia o pracach nad stworzeniem w pełni autonomicznych robotów chirurgicznych, zdolnych do dokonywania samodzielnych operacji.

Mimo iż od ponad pięciu lat w Polsce mamy do dyspozycji robota da Vinci, a także prototyp polskiego urządzenia Robin Heart, nasza robotyka wciąż jest zamknięta w laboratoriach naukowych i nie stosowana w praktyce klinicznej. Powodem jest finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia jedynie zabiegów o charakterze naukowym. Czy czasem gdzieś się nie kryją tutaj nasze dylematy, zresztą nie tylko polskie, które tworzą bariery dla innowacji i objawiające się blokowaniem nowych technologii. Taką barierę tworzy brak wiedzy i zrozumienia, ale zapewne także zwyczajna rywalizacja o fundusze. Barierą jest również skomplikowanie i inercja systemu prawa, poddawanego stronniczym interpretacjom, według których pacjent nie może zapłacić za zabieg wykonany z użyciem robota w publicznym szpitalu, natomiast NFZ refunduje podobne operacje wykonywane za granicą, jak choćby w Czechach.

Prawdopodobnie największą barierą dla wdrażania takich technologicznych innowacji, jak roboty chirurgiczne jest jednak filozofia „pay for performance”, zgodnie z którą rozliczanie świadczeń zdrowotnych opiera się wyłącznie na kosztach zabiegu, pod uwagę nie są w ogóle brane koszty pośrednie systemu. A przecież NFZ nie powinien rozróżniać finansowanych operacji według tego, czy są wykonywane przy pomocy robota czy nie, powinien finansować po prostu dobrze wykonywane operacje, po których pacjent szybko wraca do zdrowia i pracy zawodowej.

Perpsektywy dla rozwoju robotyki są właściwie nieograniczone od strony technologii i umiejętności ludzkich. Niewątpliwie to jest przyszłość chirurgii oraz innych procedur medycznych opartych na powtarzalnych, precyzyjnych ruchach lekarza. Mamy w Polsce odpowiednich specjalistów z wiedzą i chęcią stosowania tych technologii. Natomiast nie ma drogi do ich szerszego wprowadzania do powszechnej praktyki klinicznej.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza