układowe zapalenia naczyń
fot. archiwum

Pierwotne układowe zapalenie naczyń w otolaryngologii

Choroby spowodowane zapaleniem naczyń w obrębie górnych dróg oddechowych występują rzadko i zwykle stwarzają znaczne problemy diagnostyczne. Trudności te wynikają nie tylko z rzadkości występowania tego typu przypadków, ale także z olbrzymiej różnorodności objawów i lokalizacji zmian chorobowych.

Pierwsze opisy układowych zapaleń naczyń pochodzą z 170 r. p.n.e., ich autorem jest Claudius Galenus. W 1976 r. A. Kussmaul i R. Maier opisali zespół periarteritis nodosa przebiegający z zajęciem przewodu pokarmowego, nerek, ogólnym osłabieniem i wysoką gorączką. Przedstawiane doniesienia z tamtego okresu prezentują przypadki układowych zapaleń naczyń przebiegających bardzo gwałtownie i kończących się śmiercią po kilku tygodniach od postawienia rozpoznania. Pośmiertne badania histopatologiczne wykazały zmiany zapalne w tętnicach średniego i małego kalibru ze współistnieniem zmian guzowatych wzdłuż przebiegu naczyń. Wśród pierwotnych układowych zapaleń naczyń mających najczęściej pierwsze objawy w obrębie otolaryngologii to ziarniniak Wegenera, zespół Churga-Strauss, zespół Behceta (Behcet’s syndrome), choroba Kawasaki, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (giant cell arteritis). Najczęściej występuje ziarniniak Wegenera.

Ziarniniakowatość Wegenera (ZW)

Choroba ta jest schorzeniem układowym, charakteryzującym się zespołem ziarniniaków w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ogniskowymi zmianami zapalnymi nerek. Należy jednak pamiętać, że w tej chorobie mogą być zajęte praktycznie wszystkie narządy. W latach 1936-1939 niemiecki patolog Friedrich Wegener przedstawił dokładne opisy swoich obserwacji anatomopatologicznych i klinicznych chorych z zapaleniami naczyń. Opisaną przez siebie jednostkę chorobową nazwał ziarniniakowatością rhinogeniczną.

Dotychczasowe badania wskazują na jednakowo częste występowanie ZW u kobiet i u mężczyzn. Wiek, w którym ujawnia się choroba, jest różny i waha się od 8. do 75. roku życia. Najczęściej chorują osoby rasy kaukaskiej po 40. roku życia. Obserwuje się pewną sezonową zachorowalność na ZW. Więcej zachorowań przypada na w okres zimowy, i im bliżej w kierunku biegunów ziemskich, tym zachorowań jest więcej. W Europie notuje się 40-60 przypadków ZW na 1 mln mieszkańców. Pierwsze objawy choroby występują zwykle w obrębie narządów głowy i szyi i są stwierdzane podczas badania laryngologicznego. Duże ośrodki specjalizujące się w rozpoznaniu i leczeniu ZW stwierdzają pierwsze symptomy choroby podczas badania laryngologicznego u 73 proc., a nawet u 99 proc. chorujących na ZW.

Obraz kliniczny zależy od rozległości procesu chorobowego oraz jego lokalizacji. Ziarniniakowatość Wegenera może rozwijać się jako postać podostra albo przewlekła, może także przebiegać gwałtownie z bardzo szybką progresją zmian chorobowych i w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego. Zasadniczo wyróżnia się trzy typy przebiegu klinicznego tej choroby. W typie pierwszym, w którym występuje tak zwana ograniczona postać choroby, pacjenci zgłaszają typowe objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, utrzymujące się przez kilka tygodni, z surowiczo-krwistą wydzieliną z nosa oraz bólem nosa, a zwłaszcza jego grzbietu. Dolegliwości te utrzymują się na stałym poziomie lub nawet nasilają się mimo leczenia antybiotykami i innymi lekami przeciwzapalnymi.

Patognomoniczne dla ZW jest także tworzenie się rozległych strupów w jamach nosa i nosogardle, które po usunięciu wyglądają jak odlewy jam nosa. W postaci ograniczonej mogą występować inne dolegliwości, takie jak ogólne osłabienie, wędrujące bóle stawów, nadmierne pocenie się w czasie snu. Występowanie tych objawów świadczy o rozpoczynającym się uogólnionym zapaleniu naczyń.

W typie drugim stan pacjenta jest zdecydowanie gorszy, dołączają się liczne objawy ogólne. Podczas badania u tych chorych stwierdzamy zmiany w górnych drogach oddechowych, podobne do zmian występujących w pierwszym typie, oraz zajęcie innych narządów, najczęściej płuc, z często towarzyszącym krwiopluciem. W badaniach radiologicznych płuc stwierdza się zmiany guzkowate lub pojedynczą zmianę jamistą, czy też kilka zmian tego typu.

W trzecim typie występuje zdecydowanie uogólnione zapalenie naczyń i zajęcie procesem chorobowym licznych narządów, tj. płuc, nerek, a także skóry. Choroba nerek początkowo objawia się krwiomoczem, nieprawidłowym osadem w moczu, aby w konsekwencji doprowadzić do postępującej niewydolności nerek.

Patogeneza ZW

Patogeneza zapalenia naczyń w ziarniniaku Wegenera nie jest ostatecznie ustalona. Prawdopodobnie istnieje kilka mechanizmów doprowadzających do stanu zapalnego naczyń. Wcześniejsze teorie uwzględniały tworzenie się kompleksów immunologicznych i odkładanie się ich w ścianach naczyń krwionośnych przy współudziale amin naczynioaktywnych. Inny odkryty mechanizm doprowadzający do powstania zmian zapalnych powodowany jest obecnością przeciwciał przeciwcytoplazmatycznych (ANCA). Istnieją jednak przesłanki, że zakażenia górnych dróg oddechowych są czynnikiem uszkadzającym śródbłonek naczyń i inicjującym kaskadę zmian immunologicznych (głównie kompleksów immunologicznych i superantygenów – SAgs).

Rozpoznanie ZW

Dolegliwości zgłaszane przez chorych mogą być bardzo różne. Zwykle dotyczą tych okolic, które objęte są procesem chorobowym. Należy także zwracać baczną uwagę na wyniki badań dodatkowych. W ZW stwierdzamy u części pacjentów łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, występuje znaczne przyspieszenie odczynu opadania krwinek. Natomiast w stadiach bardziej zaawansowanych nieprawidłowy osad w moczu, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi wskazują na objęcie procesem chorobowym nerek. Badania radiologiczne klatki piersiowej wykazują zmiany patologiczne przedstawione wyżej.

Jak wynika z analiz częstości występowania zachorowań na ZW, opracowanych w różnych ośrodkach, średnio w 90 proc. wszystkich przypadków pierwsze dolegliwości i zmiany patologiczne zlokalizowane są w nosie, zatokach obocznych nosa, i nosogardle. Chorzy zgłaszają upośledzenie drożności nosa, stałą wydzielinę surowiczo-krwistą z nosa, upośledzenie węchu, okresowe bóle głowy.

Oglądając jamy nosa, widzimy duże strupienie w jednym lub obu przewodach nosa, a po usunięciu tych strupów pokazuje się żywoczerwona, łatwo krwawiąca, znacznie pogrubiała śluzówka. Można także zauważyć obecność wrzodziejąco-martwiczych ognisk. W przypadkach bardziej zaawansowanych stwierdza się niszczenie struktur chrzęstnych i kostnych w nosie.

Ryc. 1. Samoistnie zniszczenie kości nosa w Ziarniniakowatości Wegenera

Ryc. 1. Samoistnie zniszczenie kości nosa w Ziarniniakowatości Wegenera

Najczęściej spotykaną patologią jest zniszczenie przegrody nosa i różnej wielkości jej perforacje. Zwykle brzegi perforacji są pokryte pogrubiałą, rozpulchnioną śluzówką, sprawiającą wrażenie martwiczego owrzodzenia. Ostatnio przypadki te spotykane są coraz rzadziej, co zapewne wynika ze znacznie szybszego rozpoznania i leczenia ZW. Zmiany te możemy ocenić, wykonując klasyczną rynoskopię przednią, lecz dokładniejszą ocenę możemy uzyskać metodą endoskopową lub fiberoskopową. Natomiast w badaniach radiologicznych uwidacznia się różnego stopnia zaciemnienie jam nosa, zatok obocznych nosa.

We wszystkich przypadkach rynologicznych ZW należy wykonać badania bakteriologiczne i mykologiczne. Bardzo często u chorych z ZW w posiewach z nosa izolowane są grzyby oraz Staphylococcus aureus. Stałe nosicielstwo Staphylococcus aureus stwierdzono u 60-70 proc. chorych z ZW. Obecnie stwierdza się, że oprócz Staphylococcus aureus inne drobnoustroje, takie jak Mycoplasma arthritis, Clostridium, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus są źródłem superantygenów. Dlatego też konieczne jest leczenie zakażenia grzybiczego bądź bakteryjnego, poprzedzającego wdrożenie właściwego leczenia.

Kolejnym narządem w obrębie głowy pod względem częstotliwości występowania ZW jest ucho. Według opracowań różnych ośrodków objawy uszne ZW występują u 18-36 proc. chorych. Zwykle po kilku miesiącach trwania objawów ogólnych chorzy zgłaszają dolegliwości uszne. Mogą one być jedno- lub obustronne. Jednak, jak wszystko w tej chorobie, i to także nie jest regułą. Opisywano przypadki, w których dolegliwości uszne, takie jak ból ucha, niedosłuch nagły lub postępujący, zawroty głowy czy obwodowe porażenie nerwu twarzowego rozwijały się w ciągu kilku dni, a przyczyną ich występowania była ZW.

Patomechanizm powodujący odbiorcze uszkodzenie słuchu nie został ostatecznie wyjaśniony. Wydaje się jednak, że toksyny, które powstają podczas procesu zapalnego w uchu środkowym, przenikają do ucha wewnętrznego przez okienko okrągłe i uszkadzają struktury ucha wewnętrznego. Wreszcie proces zapalny naczyń w ZW może dotyczyć naczyń ucha wewnętrznego lub naczyń nerwu VIII.

W badaniach radiologicznych uszu stwierdza się różnego stopnia zacienienie jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. W przypadkach zaawansowanych ZW obserwuje się także destrukcję kostną w obrębie kosteczek słuchowych i ścian kostnych jamy bębenkowej.

Ziarniniakowatość Wegenera w sporadycznych przypadkach może powodować uszkodzenia innych nerwów czaszkowych, głównie n. IX, X i XII.

Dużym problemem klinicznym jest zajęcie przez ZW gardła, krtani, okolicy podgłośniowej i tchawicy. Rozgrywający się w tej okolicy proces chorobowy, oprócz skutków ogólnych ZW, doprowadza zarówno w fazie naciekania, jak i zwłóknienia zmian martwiczo-ziarniniakowych do zwężenia drogi oddechowej. Około połowa chorych ze zmianami zlokalizowanymi w tych okolicach wymaga założenia tracheostomii niezbędnej do zapewnienia odpowiedniej wentylacji pacjenta. Najczęściej pierwszym objawem zajęcia procesem chorobowym krtani jest chrypka i powysiłkowa duszność wdechowo-wydechowa.

Ryc. 2. CT zatok obocznych nosa z widoczną ziarniną, zniszczeniem samoistnym struktur kostnych zatok i podniebienia twardego

Ryc. 2. CT zatok obocznych nosa z widoczną ziarniną, zniszczeniem samoistnym struktur kostnych zatok i podniebienia twardego

Leczenie

Obecnie stosuje się kilka metod leczenia zwężeń dróg oddechowych w przebiegu ZW. W okresie czynnego procesu chorobowego wstrzykuje się glucocortykoid w naciek ziarniniakowaty krtani lub tchawicy z jednoczasowym mechanicznym poszerzeniem zwężenia.

Przystępując do leczenia operacyjnego, trzeba się upewnić, czy chory znajduje się w fazie remisji choroby. Zbyt wczesne wkroczenie z leczeniem chirurgicznym może spowodować zaostrzenie choroby.

Na świecie stosuje się kilka metod usuwania zwężeń, mechaniczne poszerzenie tchawicy, chirurgię laserową, wszczepienie endoprotezy tchawicy.

Stosunkowo rzadko ZW jest stwierdzany w jamie ustnej i gruczołach ślinowych. W jamie ustnej bolesne, przeszkadzające zmiany najczęściej zlokalizowane są na ścianach policzkowych, podniebieniu lub w dnie jamy ustnej. Prezentują się jako nacieki w śluzówce jamy ustnej lub zmiany wrzodziejące, łatwo krwawiące.

Diagnostyka ZW w obrębie górnych dróg oddechowych opiera się na badaniu podmiotowym, badaniach laboratoryjnych (umiarkowana niedokrwistość, wysokie OB, podwyższony poziom kreatyniny, nieprawidłowy osad w moczu). Zmiany guzkowe, a w zaawansowanych przypadkach zmiany jamiste stwierdzane w badaniu radiologicznym płuc wskazują na zajęcie chorobą tego narządu.

Jednak rozstrzygającym badaniem jest badanie histopatologiczne. Wycinki lub bioptaty do tego badania możemy pobierać ze wszystkich wymienionych narządów. Trzeba jednak pamiętać, że ocena histopatologiczna nie jest łatwa, dlatego konieczna jest współpraca z dobrym ośrodkiem histopatologicznym, a materiał wysyłany do tego badania powinien być pobrany z kilku miejsc podejrzanych o rozwój ZW. Badania histopatologiczne pozwalają na ustalenie ostatecznego rozpoznania i monitorowanie efektów leczenia.

Odkrycie i wprowadzenie w 1985 r. do diagnostyki ZW przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) pozwoliło na wykonanie badań, które wyjaśniły mechanizmy patogenezy ZW. Natomiast oznaczenie poziomu tych wysoko swoistych przeciwciał (c-ANCA) dla ZW pozwala na rozpoznanie choroby, monitorowanie efektów leczenia i ewentualnych nawrotów choroby. Trzeba jednak podkreślić, że ujemny wynik testu c-ANCA nie wyklucza istnienia ZW. Wrażliwość tego testu zależy od rozległości i aktywności procesu chorobowego. U chorych w fazie uogólnionej swoistość testu przekracza 90 proc., ale już w przypadkach ograniczonych tylko do zmian w obrębie górnych dróg oddechowych wynosi zaledwie 65 proc.

Leczenie ZW opiera się głównie na leczeniu farmakologicznym polegającym na podawaniu cyklofosfamidu w dawce 1-4 mg/kg c.c. i prednizonu w dawce 1 mg/kg c.c. W postaciach ograniczonych, mało zaawansowanych, stosowana jest skutecznie kuracja tryimetoprimem z sulfometoksazolem. Skuteczność tej terapii jest tłumaczona tym, że czynnikiem wyzwalającym ZW jest infekcja bakteryjna Staphyloccocus aureus lub innego drobnoustroju.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst dr n. med. Paweł Dobrzyński, lek. Krzysztof Ślączka
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

Pierwotne układowe zapalenie naczyń w otolaryngologii
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza