Płacimy za „przekroczenia” tylko w przypadku świadczeń ratujących życie. Sposób rozliczania świadczeń przez nfz na przykładzie szpitali powiatowych i poziomu referencyjnego

dr n. med. Waldemar Wierzba

Zgodnie ze stanowiskiem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) płatności za świadczenia medyczne wykonane ponad limit określony w kontrakcie będą w pierwszej kolejności dotyczyły świadczeń ratujących życie. Płacenie za tzw. nadlimity jest problemem ogólnopolskim i niestety coraz częściej dotyka również świadczeń nielimitowanych, za które świadczeniodawcy mogą wnioskować o zapłatę po zakończeniu każdego kwartału, zgodnie z zapisami w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarządzeniem NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.
Zgodnie z Art. 15 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o Działalności Leczniczej Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Komunikaty NFZ są sprzeczne z art. 15 ustawy o działalności leczniczej cytowanym powyżej artykułem ustawy o działalności leczniczej. Wszystkie szpitale muszą działań zgodnie z zapisami we wspomnianej ustawie. Szpital nie jest jednostką, która ma tylko i wyłącznie realizować świadczenia ratujące życie, ale wg ustawy o działalności leczniczej art 2, ust. 1 pkt. 11, cyt: świadczenie szpitalne – wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych”.

Na początku 2010 r. Resort Zdrowia zapowiedział projekt ustawy definiującej procedury ratujące życie, ze względu na to, iż Resort nie widzi uzasadnienia dla płacenia szpitalom za wszystkie zabiegi w ramach tzw. nadwykonań. Resort twierdzi również, iż płacenia za świadczenia wykonane ponad limit określony w kontrakcie jest nielegalne zgodnie z obowiązującym prawem1. Na dzień dzisiejszy nie ma jednak jednoznacznej definicji i kryteriów określających „świadczeń ratujących życie” lub „procedury ratującej życie” w lecznictwie szpitalnym.

Art. 3 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w punkcie 8 opisuje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, cyt: „stan nagłego zagrożenia zdrowotnego – stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”2

Komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia

Oddziały Wojewódzkie NFZ w 2009 r. ogłosiły na swoich stronach internetowych komunikat dla świadczeniodawców, w którym czytamy:
(Przykład komunikatu WOW NFZ).

Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu informuje, iż uruchomiona została elektroniczna walidacja świadczeń medycznych pod kątem pilności ich udzielania (zgodnie ze statusem zaznaczonym przez Świadczeniodawcę).

Procedura weryfikacji dokonuje oznaczenia pozycji do rozliczenia w następującej kolejności:
A. W pierwszej kolejności świadczenia ratujące życie dla tytułów ubezpieczenia innych niż ubezpieczeni,
B. Następnie świadczenia nieratujące życie dla tytułów ubezpieczenia innych niż ubezpieczeni,
C. Następnie świadczenia ratujące życie dla ubezpieczonych,
D. Następnie świadczenia nieratujące życie dla ubezpieczonych.
Dodatkowo system wykona następujące weryfikacje:

  1. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt B system sprawdzi czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt A, a nie wskazana przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt A wykonane przez niego w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi mu rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez niego do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt A.
  2. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt C system sprawdzi czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt B lub A, a nie wskazane przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt B lub A wykonane przez niego w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi mu rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez niego do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt B lub A.
  3. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt D system sprawdzi czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt C, B lub A, a nie wskazane przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt C, B lub A wykonane przez niego w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi mu rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez niego do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt C, B lub A.

Podstawą rozliczenia świadczeń medycznych wykonanych przez Świadczeniodawcę jest przede wszystkim umowa z NFZ oraz zapisy w ogólnych warunkach umów. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mówi m.in. o warunkach udzielania świadczeni sposobie finansowania świadczeń. Paragraf 20 w/w Rozporządzenia mówi o możliwości zmiany umowy na wniosek świadczeniodawcy i warunków finansowania, cyt: strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy, składany po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmian zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń, z uwzględnieniem art. 158 ustawy” (w tym przypadku ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Komunikaty NFZ dotyczące sposobu kolejności rozliczania świadczeń medycznych w tym przypadku nie mają żadnej podstawy prawnej i są niezgodne z zapisem w art. 15 ustawy o działalności leczniczej, oraz we wspomnianych wyżej zapisach w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak również w ogólnych warunkach umów.

Takie same komunikaty pojawiły się na stronach internetowych pozostałych oddziałów wojewódzkich NFZ. Powyższy komunikat stanowi podstawę rozliczania usług nadwykonań w komputerowym systemie rozliczeń usług medycznych NFZ. Komunikat może budzić wątpliwości co do zgodności z ustawą.

Ustawy i rozporządzenia

Artykuł 20 ust 1. Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mówi, że: cyt. „1. Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”.
Czytając logicznie w/w zapis w ustawie należy rozumieć, iż rozliczenia usług należy dokonać wg kolejności zgłoszenia się pacjentów do szpitala i przede wszystkim wg wykonania i zakończenia udzielonych świadczeń medycznych.
Czytając dalej artykuł 20 ustawy… dowiemy się na temat obowiązku świadczeniodawcy i ustalania kolejności świadczeń:, cyt.” Obowiązki świadczeniodawcy związane z ustaleniem kolejności udzielania świadczeń na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy oraz informowania pacjentów są wymienione w ust. 2. Należy podkreślić, że dokonanie określonych w ust. 2 pkt 2 i 3 czynności jest równoznaczne z zobowiązaniem się zakładu opieki zdrowotnej do udzielenia danego świadczenia. Ponadto świadczeniodawca ma obowiązek poinformować pacjenta (w każdy dostępny sposób) o niemożności zachowania terminu wynikającego z listy oraz o jej przyczynie. Taka sytuacja jest dopuszczalna wyłącznie w przypadku wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu wykonania świadczenia”.

Nie można zmieniać sposobu rozliczania świadczeń medycznych na podstawie komunikatu, który nie jest Rozporządzeniem, ani nawet Zarządzeniem Prezesa NFZ i który nie został w tym przypadku wcześniej przedstawiony do opinii publicznej. Podstawą zmiany sposobu rozliczeń pomiędzy Świadczeniodawcą, a Świadczeniobiorcą są przede wszystkim zmiany w umowie, która musi zostać podpisana i zaakceptowania przez obie strony. Żadne komunikaty dotyczące pierwszeństwa rozliczania świadczeń medycznych nie mogą być podstawą do zapłaty za wykonane usługi medyczne i to w takiej kolejności, jaką ustali sobie jedna strona umowy bez zaakceptowania jej przez drugą.

Świadczenia ratujące życie, a zapobieganie

W przypadku nadwykonań płaci się tylko za świadczenia ratujące życie zrealizowane ponad limit określony w kontrakcie. Natomiast odmowa wykonania zabiegu planowego, jak również odległe terminy mogą doprowadzić w przyszłości do stanu zagrażającemu bezpośrednio życiu pacjenta, za których leczenie NFZ będzie musiał zapłacić znacznie więcej niż w przypadku planowego zabiegu zapobiegającemu pogłębieniu się danej choroby. Konsekwencją takiej sytuacji może być brak środków finansowych w budżecie NFZ.

W efekcie nieleczenie powyższego przykładowego schorzenia, może prowadzić do poważnych powikłań, przewlekłego i ostrego zapalenia pęcherzyka lub trzustki (o ciężkim przebiegu), wodniaka lub ropniaka pęcherzyka, przedziurawienia pęcherzyka, ostrej kamicy w przewodach żółciowych, a nawet nowotworu pęcherzyka żółciowego.

Po kwartale okazało się iż wszystkie Oddziały przekroczyły kontrakt, dlatego nie ma możliwości przesunięcie środków finansowych. Można przyjąć, że wszystkie świadczenia wykonane w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii są świadczeniami ratującymi życie. Z braku środków finansowych i odmowy zapłaty przez NFZ, szpital kredytuje te usługi w wysokości 1700 pkt, czyli na kwotę 88 400 zł (wartość p-ktu 52 zł). A może warto zastanowić się i przesuwać środki finansowe ze szpitali, które nie wykonują kontraktu w 100%?

Innym przykładem przekroczeń świadczeń jest Ambulatoryjna Opieki Specjalistyczna i kolejki do lekarzy specjalistów sięgające odległych terminów w zależności od specjalizacji. W jaki sposób zapobiegać skoro lista oczekujących pęka w szwach? Niebezpieczeństwo pogorszenia stanu zdrowia pacjenta jest kwestią czasu, w efekcie pacjent trafia do szpitala, w którym znowu powstają nadlimity i tak w kółko.

Chociaż NFZ nie zgadza się ze szpitalami w sprawie sfinansowania wszystkich nadwykonań, to te nie rezygnują i coraz skuteczniej dochodzą swoich roszczeń w sądach. W 2010 roku zakończyły się 282 tego typu sprawy, przy czym łączna kwota, jaką NFZ musiał zapłacić świadczeniodawcom, to 175 mln zł. W 2009 roku było ich 151. Szpitale odzyskały z NFZ 65 mln zł za świadczenia wykonane po wyczerpaniu limitu określonego w kontrakcie. Zdaniem NFZ często pacjenci mogli poczekać na przyjęcie do szpitala bez uszczerbku na zdrowiu. Z raportu NFZ wynika, że placówki bez wskazania zagrożenia życia wykonywały np. zabiegi chirurgiczne (np. usunięcie żylaków) czy wycięcia migdałków, mimo że wiedziały, iż przekraczają limit. Najwięcej zakwestionowanych przyjęć z tego zakresu zostało odnotowanych w województwie świętokrzyskim.

Planowanie świadczeń, a problem nadwykonań

Idea planowania i wykonania świadczeń medycznych jest gwarancją zrealizowania określonej ilości punktów zakontraktowanych z NFZ. Z pewnością łatwiej jest zrealizować i rozliczyć świadczenia tzw. planowe, niż oczekiwać na pacjentów, którym zostaną wykonane świadczenia ratujące życie (trudno jest przewidzieć w danym miesiącu w Oddziałach zabiegowych ilości nagłych urazów, np. ortopedycznych, chirurgicznych).
Każdy oddział wykonując świadczenia planowe dokonuje szacunku ilości zrealizowanych punktów w danym miesiącu. Mogą zdarzyć się miesiące, w których wykonane zostaną tylko i wyłącznie w/w świadczenia, natomiast problem pojawia się w momencie, w którym ilość świadczeń nagłych (np. wykonanych po 20 dniu danego miesiąca), tzw. ratujących życie, nagle przekroczy wartość połowy miesięcznego kontraktu, wtedy wg komunikatu NFZ (walidacja świadczeń medycznych) kolejność rozliczania świadczeń do zapłaty spowoduje tendencję narastających nadwykonań z miesiąca na miesiąc i w efekcie pozostaną nierozliczone świadczenia tzw. planowe, za które NFZ nie zapłaci Świadczeniodawcy i których zapłaty szpitale będą domagać się na drodze postępowania sądowego w najlepszym wypadku ugody przed sądem.

Zakończenie

Problem nadwykonań nie dotyczy wyłącznie szpitali pierwszego poziomu referencyjnego, jest to problem powszechnie znany wszystkim zarządzającym z branży opieki zdrowotnej (SP ZOZ-ów, Szpitali Klinicznych, NZOZ-ów, Poradni Specjalistycznych) i z pewnością taka tendencja utrzyma się jeszcze długo, bo jak na razie nic nie zapowiada radykalnych zmian w tym zakresie.

Zmiany planów finansowych nie raz wstępnie zakładały zwyżki środków finansowych na lecznictwo szpitalne, między innymi także na tzw. nadwykonania z lat ubiegłych, natomiast rzeczywistość i realny ich podział dla Świadczeniodawców to osobny temat i z pewnością długo jeszcze będziemy mówić tylko o płatności ponad limit określony w kontrakcie, za świadczenia ratujące życie pacjentów.

Można zrozumieć brak środków finansowych w budżecie NFZ i wiadomo, że każdy z Oddziałów Wojewódzkich dysponuje takimi środkami jakie zakłada plan finansowy, ale problem wynika z kilku innych kwestii, a mianowicie kontraktowania nowych podmiotów medycznych lub nowych zakresów świadczeń. Wiadomo, że w przypadku braku środków finansowych stosuje się zasadę „komuś trzeba zabrać lub ograniczyć, aby komuś dać…”. Przykładem może być tutaj pozyskiwanie środków z funduszy unijnych na zakup specjalistycznego sprzętu medycznego (np. TK, RM, USG). Sam projekt i sposób pozyskiwania środków jest oczywiście bardzo pomocny bo bez nich większość inwestycji nie została by zrealizowana (głównie remonty, przebudowy, modernizacje). Głównym problemem staje się uzyskanie kontraktu z NFZ na realizację usług przy wykorzystaniu zakupionego sprzętu medycznego, z braku środków finansowych wiele kosztownych inwestycji nie jest wykorzystywana nawet w 50%, ponosząc koszty amortyzacji sprzętu, który wpływa na wynik finansowy jednostki toczy się tzw. błędne koło, z którego ciężko wybrnąć.

Zakupiony sprzęt medyczny nie spełnia oczekiwać jednostki między innymi z powodu braku kontraktu z NFZ (być może instytucja finansująca projekt i główny płatnik jakim jest NFZ powinny razem weryfikować niektóre z projektów, opinia głównego płatnika dotycząca ilości zakontraktowanych świadczeń uchroni potencjalnych beneficjentów do ponoszenia kosztów wynikających z braku wykorzystania danego sprzętu). Innym przykładem jest fakt, iż wszystkie szpitale publiczne, które zakupiły sprzęt z funduszy unijnych nie mogą wykorzystywać go w celach komercyjnych przez okres obowiązywania danego projektu (np. odpłatnych badań dla zakładów pracy).Kolejna kwestia to brak ciągłości projektu, czyli np. niepodpisania z NFZ kontraktu na dane świadczenia nie z winy Beneficjenta, co stanowi zagrożenia zwrotu częściowego dofinansowania.

Bardzo dużo mówi się dzisiaj na temat przekształceń publicznych szpitali, jako jedynej drogi do uporządkowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce, zresztą art. 59 ustawy o działalności leczniczej dokładnie reguluje tę kwestię. Czy przy dzisiejszym sposobie finansowania jest to jedyna droga do uporządkowania systemu opieki zdrowotnej? Czy na dzień dzisiejszy nie widać już zagrożenia ograniczenia lub całkowitej rezygnacji przyjęć planowych (stale wydłużającej się listy oczekujących pacjentów), między innymi wynikającego właśnie ze sposobu płatności za wykonane świadczenia medyczne i ich wyceny? Takich pytań i wątpliwości nasuwa się wiele natomiast odpowiedzi na nie w dalszym ciągu nie są kluczowymi w procesie podjęcia decyzji przekształcenia szpitali, którą czeka każdą publiczną jednostkę opieki zdrowotnej zgodnie z zapisami w nowej ustawie o działalności leczniczej, chyba że wynik finansowy będzie poniżej wskaźnika określonego w ustawie.

Piśmiennictwo

  1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
  2. http://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie
  3. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z dnia 20 października 2006 r.)
  4. http://www.nfz-poznan.pl/1/page.php/1/0/show/6264
  5. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
  6. http://www.medigo.pl/a,i,16639,kamica_zolciowa – Konsultacja: prof. dr hab. Grażyna Rydzewska
  7. http://praca.gazetaprawna.pl/artykuly/553829,nfz_nie_chce_zwracac_szpitalom_za_nadwykonania.ht m l
  8. M. Kachniarz. Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Kluczowe warunki osiągnięcia sukcesu. wyd. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2008
  9. A. Kozierkiewicz. Koło ratunkowe dla szpitali. wyd. Termedia, Poznań 2008

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza