POChP stanowi coraz większy problem medyczny i społeczny. Czy w Polsce ta choroba jest leczona zgodnie ze standardami europejskimi, a polscy pacjenci mają taki sam dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leków, jak chorzy w innych krajach Europy? O ocenę poprosiliśmy ekspertów.
Czy edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów pulmonologów w zakresie leczenia rozpoznanego POChP zapewnia realizację standardów światowych w leczeniu polskich pacjentów?
Prof. dr hab. med.Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Bardzo istotną sprawą, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie POChP, jest rola lekarzy POZ. Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce na POChP choruje 2 mln osób, nie jest możliwe, żeby lekarz POZ nie zetknął się z pacjentem chorym na POChP. W Polsce jest 2400 praktykujących pulmonologów, więc jest niemożliwe, żeby oni kontrolowali cały proces diagnostyki populacyjnej POChP i nadzorowali leczenie. Oni pełnią funkcje konsultacyjne.
Rozpoznanie powinno się odbywać na poziomie lekarza POZ. Bardzo ważny jest wywiad z pacjentem, zwłaszcza w kontekście palenia tytoniu i poradnictwa antynikotynowego, bo to najbardziej istotny czynnik sprawczy choroby. Niezależnie od problemów z drogami oddechowymi, lekarz powinien zapytać, czy pacjent pali papierosy. Jeżeli tak, to podczas każdej wizyty lekarz powinien konsekwentnie nakłaniać do rzucenia palenia. Niekoniecznie musi sam mieć wiedzę i praktykę w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu, ale powinien choremu wskazać miejsce, gdzie może on uzyskać pomoc. Palenie papierosów, jak alkoholizm czy narkomania, jest chorobą. To nałóg, więc proces rzucania palenia wymaga pomocy psychologicznej i farmakologicznej.
Druga sprawa, to wyposażenie gabinetów lekarzy POZ. W każdym powinien być spirometr ? podstawowy sprzęt do diagnostyki układu oddechowego.
Jak compliance determinuje efektywność leczenia POChP?
Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Leki nie działają, jeśli chory ich nie zażywa ? to oczywiste. Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne przyjmowanie leków w określonych przez lekarza dawkach i stosowanie się do jego zaleceń. W warunkach szpitalnych efekty osiąga się niemal w 100 proc. W warunkach domowych już nie wygląda to tak dobrze. Długodziałajace cholinolityki (LAMA) razem z beta2-mimetykami (LABA) należą do leków podstawowych, działających rozkurczowo na oskrzela. Są stosowane w przewlekłym leczeniu chorych na POChP. Problem dla pacjentów ? w wielu przypadkach ? stanowi systematyczne przyjmowanie leków we właściwej dawce (compliance) oraz ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarza. Brak owego compliance powoduje, że efekty terapeutyczne nie są takie, jakie powinny.
Całodobowe zabezpieczenie komfortu oddechowego pacjentowi może być uzasadnieniem dla stosowania dwa razy na dobę nowych i starych leków z grupy LAMA?
Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Są to bardzo dobre leki o działaniu objawowym, długotrwale rozszerzające oskrzela i poprawiające tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie duszności. Nowo dostępne LAMA, stosowane dwa razy na dobę, są porównywalne z pierwszym lekiem tej grupy ? stosowanym raz na dobę. Podobnie jak inny lek z tej grupy, dostępny obecnie w naszym kraju. Wszystkie leki są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla chorych na POChP.
Najbliższy okres będzie sprzyjał zmianom w refundacji, a ta ma wpływ na jakość leczenia chorych. Jakie byłyby rekomendacje Panów Profesorów w zakresie refundacji leków dla chorych na POChP?
Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna:
Moim zdaniem w ustawie refundacyjnej powinien zostać wzięty pod uwagę fakt, że leki na POChP to leki w różnego rodzaju inhalatorach. Tak, jak państwo refunduje różnego rodzaju urządzenia medyczne czy sprzęt rehabilitacyjny, tak samo powinno refundować różnego rodzaju inhalatory. Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych trzeba wziąć pod uwagę to, że inhalatory mogą być w różnych cenach, mieć różną efektywność i być w różny sposób dostosowane do umiejętności pacjenta w posługiwaniu się nimi.
Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Większość leków dla osób cierpiących na POChP jest refundowana. Jest jednak pewien problem. Cholinolityki są lekami podstawowymi w przewlekłej terapii i powinny być refundowane już w stadium umiarkowanej obturacji. Uzasadnienie jest następujące: spadek FEV1, który jest miarą zdolności wentylacyjnej płuc, jest największy i najszybszy w tym właśnie okresie choroby. Tacy chorzy nie mają jeszcze dużego ograniczenia tolerancji wysiłku, nie uświadamiają sobie faktu, że są w stadium dynamicznie rozwijającej się choroby. Jeżeli byśmy zachęcili ich do korzystania z nowoczesnych leków poprzez ich refundację, to sądzę, że zużycie tych leków i compliance byłyby lepsze, a efekty leczenia wyższe.
Z randomizowanych badań wynika, że największe korzyści ze stosowania tych leków odnoszą chorzy w stadium umiarkowanej obturacji. Natomiast ze względu na ograniczone możliwości finansowe nasz płatnik wprowadza refundację tych leków dopiero dla ciężko chorych. To już jest za późno.
Jak wygląda aktualna praktyka postępowania z chorymi na POChP w Polsce na tle doświadczeń europejskich i światowych w odniesieniu do najnowszych standardów diagnostyki i leczenia tej choroby?
Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Uważam, że jeżeli chodzi o leki, to mamy dostęp do dokładnie tych samych, co pacjenci na całym świecie. Może są tu niewielkie wyjątki, jeśli chodzi o dostęp do niektórych ?bardzo lukratywnych? leków w zależności od stopnia ciężkości POChP. Jednak, generalnie rzecz biorąc, nie ma to wpływu na sposób leczenia naszych pacjentów. Jeżeli zaś chodzi o standardy diagnostyki, to czujność lekarzy jest tu również ograniczona z tego powodu, że choroba przebiega podstępnie. Bardzo długo chory nie ma żadnych objawów wskazujących na chorobę. Do zgłoszenia się do lekarza skłaniają go objawy zaawansowanego POChP. Najczęściej zauważa u siebie gorszą tolerancję wysiłku niż jego rówieśnicy. Jeśli pięć lat temu był z kolegami na wycieczce w górach i wszystko było w porządku, a w tym roku widać różnicę: oni śmigają po górach, a on ma zadyszkę, powinno to wzbudzić niepokój. Osoby prowadzące siedzący tryb życia nie zauważą takich zmian. Upośledzenie funkcji układu oddechowego zwróci ich uwagę dopiero wtedy, gdy dokucza im to już w istotny sposób.
Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Jeśli chodzi o aktualną praktykę postępowania z chorymi na POChP w Polsce jest coraz lepiej. To znaczy: świadomość lekarzy co do zasad leczenia jest coraz wyższa, ale ogólnie opieka nad tymi chorymi w Polsce jest znacznie gorsza niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej czy USA. Wynika to ze skupienia się przede wszystkim na farmakoterapii. Duży obszar terapii innej niż farmakoterapia postaje niezagospodarowany. To przede wszystkim przewlekłe leczenie tlenem, wentylacja nieinwazyjna w okresie zaostrzeń oraz w przypadkach całkowitej niewydolności oddechowej, fizjoterapia. Jeżeli nie rozwinie się leczenia pozafarmakologicznego, to pieniądze zainwestowane przez państwo w farmakologię zostaną w dużej mierze zmarnowane, bo chorzy odniosą tylko częściową korzyść z terapii. Nie będzie takich efektów, jakie mogłyby się pojawić, gdyby do standardów leczenia farmakologicznego dołączono dobrze zorganizowaną fizjoterapię, domowe leczenie tlenem, wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Potrzebne jest również spojrzenie na człowieka, a nie tylko na chorobę. Pacjent ma ?na grzbiecie? poza POChP również inne choroby, a dodatkowo poczucie odrzucenia spowodowane fizycznymi ograniczeniami.
Potrzebne są edukacyjne programy zaprzestania palenia. To podstawa walki z POChP. Trzeba nie tylko podsuwać chorym metody zaprzestania palenia, ale też nie dopuszczać, by kolejne grupy młodych ludzi wpadały w ten niebezpieczny dla zdrowia nałóg. Jedynym skutecznym sposobem jest zmniejszenie dostępności do papierosów oraz właściwa edukacja. Powtórzę: edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja. Leczenie chorych na POChP wymaga działania całościowego. Ta całość powinna stanowić obowiązkowy standard terapeutyczny.
Swoją opinią podzielili się:
Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała, ordynator Oddziału Pneumonologii SP CSK SUM w Katowicach
