prof. Maciej Krzakowski
fot. TOMASZ ADAMASZEK

Postęp w leczeniu raka jelita grubego

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia „pierwsza linia leczenia”, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani – leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjentlekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu „Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie”

Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza