postępowanie w biegunkach
fot. fotolia

Postępowanie terapeutyczne w biegunkach

Ostra biegunka ma przeważnie nagły początek, trwa maksymalnie dwa tygodnie, a najczęściej kilka dni. W zdecydowanej większości przypadków (ponad 90 proc.) jej przyczyną są infekcje.

Biegunkę definiujemy jako stan, w którym dochodzi do zwiększenia częstości wypróżnień i/ lub objętości wydalanych stolców, a ich konsystencja jest zbyt luźna. Za patomechanizm biegunki odpowiadają dwa główne elementy: upośledzenie wchłaniania jelitowego oraz zwiększenie wydzielania do światła jelita wody i elektrolitów. Patofizjologicznie wyróżnia się trzy typy biegunek: enterotoksyczny, gdy dochodzi do uszkodzenia i zaburzonej czynności nabłonka jelitowego, bez cech stanu zapalnego; typ zapalny – kiedy dochodzi do mobilizacji komórek zapalnych i uszkodzenia błony śluzowej oraz typ inwazyjny – najcięższy, gdy patogeny przechodzą przez błonę śluzową i atakują enterocyty.

Droga zakażenia i czynniki etiologiczne

Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, poprzez spożycie skażonego pokarmu lub płynu, ale również przez kontakt z chorym lub nosicielem – przeważnie pośrednio przez brudne ręce (droga fekalno-oralna). Okres inkubacji to przeważnie kilka godzin lub dni, następnie pacjent jest zakaźny przez okres kolejnych kilku dni. Wyjątkiem jest zakażenie Salmonella – wówczas pacjent jest nosicielem przez kilka miesięcy, a w rzadkich przypadkach może dojść do przewlekłego nosicielstwa.

Biegunki infekcyjne mogą mieć etiologię wirusową lub bakteryjną, rzadziej pasożytniczą. Biegunkę wirusową charakteryzują wodniste, bardzo obfite i częste stolce, raczej bez domieszki krwi. Rzadko występuje wysoka gorączka bądź bóle brzucha, ale często towarzyszą jej wymioty. Ten typ biegunki najczęściej powodują rotawirusy, a także norowirusy, astrowirusy, adenowirusy.

Wśród biegunek bakteryjnych za najczęstsze czynniki etiologiczne uważa się bakterie z rodziny Escherichia coli, Salmonella i Campylobacter, rzadszymi są Yersinia, Shigella, Clostridium, chociaż te ostatnie są główną przyczyną biegunek szpitalnych. W zależności od typu i zjadliwości patogenu choroba może mieć różny stopień ciężkości – od stosunkowo łagodnych, samoograniczających się zachorowań, zwanych potocznie „zatruciem pokarmowym”, do krwistych biegunek przebiegających z wysoką gorączką i kurczowymi bólami brzucha.

Diagnostyka

Przeważnie ostra biegunka nie wymaga specjalnej diagnostyki, poza zebraniem wywiadu i badaniem przedmiotowym. Podobnie jest z leczeniem – zdecydowana większość chorych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, nie ma potrzeby stosowania antybiotyków. Jeżeli jednak biegunka nie mija samoistnie, stan chorega ulega pogorszeniu bądź współistnieją niepokojące objawy – jak wysoka gorączka, nasilone bóle brzucha bądź bolesne parcie na stolec – wówczas konieczne może być przeprowadzenie dodatkowych badań. W pierwszym etapie bada się stolec na obecność leukocytów lub laktoferyny – jeśli wynik (dodatni) wskazuje na biegunkę zapalną, dalszym krokiem jest posiew bakteriologiczny. W przypadkach wątpliwych warto też wykonać badanie parazytologiczne. W leczeniu preferuje się antybiotykoterapię celowaną, jeśli jednak biegunka ma ciężki przebieg, wskazane jest rozpoczęcie leczenia empirycznego fluorochinolonem.

Głównym i najpoważniejszym powikłaniem biegunki jest odwodnienie. Na pierwszym miejscu należy więc ocenić, czy u chorego występują objawy dehydratacji. Odwodnienie możemy podzielić na łagodne, umiarkowane i ciężkie, a stopnie te wyrażają się w utracie procentowej masy ciała. 3-5 proc. ubytku to łagodne odwodnienie, 5-9 proc. umiarkowane, a ciężkie odwodnienie stwierdzamy, gdy spadek masy ciała przekracza 10 proc. wagi wyjściowej. Klinicznie na stopień odwodnienia wskazuje wzmożone pragnienie, suchość śluzówek, zmniejszone napięcie gałek ocznych i fałdu skórnego, wydłużony powrót włośniczkowy, a w bardziej nasilonej dehydratacji mogą pojawić się: hipotensja ortostatyczna, skąpomocz, przymglenie świadomości, brak łez. W skrajnych przypadkach może dojść do wstrząsu hipowolemicznego.

Leczenie

W większości przypadków nadmierną utratę płynów można wyrównać poprzez nawadnianie doustne. Najlepiej nadają się do tego doustne płyny nawadniające, zawierające glukozę i elektrolity, o niskiej osmolalaności rzędu 210-250 osm/L i zawartości sodu 50-60 mmol/L. Płyn taki może być również przygotowany w domu, w proporcji 1 łyżeczka soli i 8 łyżeczek cukru na litr przegotowanej wody (zalecenia Światowej Organizacji Gastroenterologii). Często lepiej tolerowany jest płyn w małych porcjach, lekko schłodzony.

Przy objawach od lekkiego do umiarkowanego odwodnienia pacjent powinien wypić 20-70 ml roztworu na kilogram masy ciała, najlepiej w ciągu 3-4 godzin. Należy też uzupełniać straty związane z biegunkowym stolcem – dodatkowo 5 ml/kg m.c. W przypadku ciężkiego odwodnienia konieczna jest hospitalizacja i nawadnianie dożylne roztworem krystaloidów, aż do wyrównania stanu ogólnego pacjenta. W każdej sytuacji dąży się jednak do jak najszybszego powrotu do pojenia i żywienia drogą doustną.

Jako lek pomocniczy, zwalniający perystaltykę przewodu pokarmowego, w biegunkach o umiarkowanym nasileniu stosuje się loperamid, jednak jest on przeciwskazany w biegunkach krwistych i przebiegających z wysoką gorączką. Ponadto uzupełnieniem leczenia, zwłaszcza w biegunkach o prawdopodobnej etiologii wirusowej, mogą być probiotyki.

Biegunki podróżnych

Wzrost dostępności i atrakcyjności podróży do dalekich i egzotycznych krajów przyniósł niejako nowe zjawisko epidemiologiczne, jakim jest biegunka podróżnych. Typowo dochodzi do jej wystąpienia u osób podróżujących do krajów rozwijających się, o niższym standardzie sanitarnym. Należą do nich kraje Afryki, Azji Południowej, Ameryki Środkowej, Bliskiego Wschodu.

Biegunka podróżnych najczęściej powodowana jest przez enterotoksyczne szczepy E.coli (ETEC), ale czynnikiem etiologicznym mogą być również Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio cholerae. Region geograficzny, a także rodzaj spożytego, zakażonego pokarmu może wskazywać na potencjalną etiologię. Jak zapobiegać biegunce podróżnych? Ściśle przestrzegać zasad higieny – myć ręce przed każdym posiłkiem lub kontaktem z produktami spożywczymi, nie jeść pokarmów surowych, odgrzewanych, z ulicznych straganów. Owoce i warzywa należy obierać ze skórki. Pić wodę i napoje butelkowane, nie zamawiać lodu do napojów.

Profilaktykę antybiotykową stosuje się w wyjątkowych sytuacjach. Można ją rozważyć w przypadku podróży do kraju wysokiego ryzyka u osób predysponowanych bądź dodatkowo zagrożonych, np. z niedoborami odporności, zmianami anatomicznymi w obrębie jelit. Nie ma też dowodów na profilaktyczne działanie probiotyków, jednak z uwagi na znikome działania niepożądane, mogą być one zalecane w niektórych sytuacjach. Jeśli doszło do zakażenia, biegunka podróżnych jest wskazaniem do rozpoczęcia antybiotykoterapii empirycznej (najczęściej cyprofloksacyna lub kotrimoksazol).

Ostra biegunka w większości przypadków jest chorobą samoograniczającą się, nie wymagającą skomplikowanej terapii. Zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu biegunek, najważniejsza jest odpowiednia edukacja i dobry kontakt z pacjentem. Najbardziej zagrożone powikłaniami, a zarazem najbardziej wrażliwe na odwodnienie, są najmłodsze dzieci i osoby starsze, dlatego wymagają one szczególnej uwagi i dokładnego poinstruowania opiekunów co do postępowania.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza