fot. depositphotos

Postępowanie z pacjentami pijącymi alkohol ryzykownie, szkodliwie i uzależnionymi od alkoholu w podstawowej opiece zdrowotnej

Osoby nadmiernie pijące często nie zdają sobie sprawy z potencjalnych zagrożeń i ryzyka nadużywania alkoholu.

Podczas wizyty w POZ nie szukają porady w sprawie picia, tylko pomocy w usunięciu dolegliwości zdrowotnych, z których część może mieć związek z używaniem alkoholu.

Rozpowszechnienie picia alkoholu

Ponad 86 proc. dorosłych Polaków spożywa napoje alkoholowe i jest to odsetek zbliżony do średniej europejskiej (85 proc.). Konsumentami alkoholu częściej są mężczyźni (92,1 proc. z nich pije alkohol) niż kobiety (80,7 proc.). Najczęściej alkohol konsumują osoby młodsze (w wieku 18-34 lata), najrzadziej zaś – osoby starsze (50+)1.

Epidemiologia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu

Blisko 12 proc. Polaków nadużywa alkoholu, tzn. pije go w sposób powodujący szkody zdrowotne i społeczne. Do grupy tej zalicza się osoby nieuzależnione (pijące szkodliwie) i uzależnione od alkoholu. Daje to liczbę ponad 3 mln osób w wieku 18-64 lata, u których można rozpoznać zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania związane z używaniem alkoholu. W grupie tej ponad 600 tys. osób to osoby uzależnione. Zaburzenia związane z używaniem alkoholu dotyczą co piątego mężczyzny i co trzydziestej kobiety2.

Szkody zdrowotne wynikające z używania alkoholu

Według Światowej Organizacji Zdrowia alkohol znajduje się na trzecim miejscu wśród czynników ryzyka dla zdrowia populacji. Z jego spożywaniem wiąże się ponad 200 rodzajów chorób i urazów3. Choroby występujące na tle używania alkoholu to przede wszystkim: urazy, zaburzenia umysłowe i psychiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nowotwory, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia immunologiczne, choroby układu kostno-szkieletowego, dysfunkcje układu rozrodczego i szkody prenatalne. Uzależnienie od alkoholu przyczynia się do rozwoju wielu poważnych chorób. Są to m.in. stłuszczenie, zapalenie lub marskość wątroby, alkoholowe zespoły psychoorganiczne, zapalenie trzustki, przewlekłe psychozy alkoholowe, zespół Wernickego-Korsakowa, napady drgawkowe abstynencyjne czy polineuropatia obwodowa. Corocznie z przyczyn bezpośrednio i pośrednio związanych z używaniem alkoholu umiera w Polsce około 10 tys. osób.4

Wzory spożywania alkoholu

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) z 1992 r. wyróżnia w obszarze zaburzeń związanych z używaniem alkoholu dwie kategorie nozologiczne odpowiadające destrukcyjnym wzorom używania alkoholu: picie szkodliwe i uzależnienie od alkoholu.

Picie szkodliwe (F 10.1) diagnozowane jest, gdy:

  • picie alkoholu spowodowało szkody somatyczne, psychiczne (lub znacznie przyczyniło się do tego), włączając upośledzenie sądzenia lub dysfunkcjonalne zachowania, które może prowadzić
  • do niesprawności lub mieć niepożądane następstwa dla związków z innymi ludźmi,
  • charakter szkód powinien być lub jest jasno rozpoznawalny (i określony),
  • wzór picia utrzymywał się przez co najmniej miesiąc lub występował w sposób powtarzający się w ciągu 12 miesięcy,
    zaburzenie nie spełnia kryteriów uzależnienia.

Zespół uzależnienia od alkoholu (F 10.2) to kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których picie alkoholu dominuje nad innymi zachowaniami, mających poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie alkoholu (często silne, czasami przemożne). Wypicie alkoholu nawet po bardzo długim okresie abstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu uzależnienia, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.

WHO wyróżnia jeszcze picie ryzykowne, o którym mówimy wtedy, gdy mamy do czynienia z takim poziomem lub wzorem używania alkoholu (za dużo, za często, w nieodpowiedniej sytuacji), który uprawdopodobnia wystąpienie szkód zdrowotnych w przyszłości, jeżeli wzór picia będzie kontynuowany. Robocza definicja określa picie ryzykowne jako regularne średnie spożywanie alkoholu w ilości 20-40 g 100% alkoholu dziennie przez kobietę i 40-60 g 100% alkoholu dziennie przez mężczyznę5.

Osoby nadmiernie pijące często nie zdają sobie sprawy z potencjalnych zagrożeń i ryzyka nadużywania alkoholu. Podczas wizyty w POZ nie szukają porady w sprawie picia, tylko pomocy w usunięciu dolegliwości zdrowotnych, z których część może mieć związek z używaniem alkoholu.

Krótka interwencja dotycząca problemów związanych z używaniem alkoholu w POZ

Badania dowodzą, że przeciętnie 20 proc. pacjentów zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej pije alkohol ryzykownie lub szkodliwie.6 Ponieważ nadmierne spożywanie alkoholu generuje negatywne skutki zdrowotne i komplikuje leczenie istniejących chorób, ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie wzorów używania alkoholu przez pacjentów i podejmowanie interwencji w stosunku do osób, których picie przekracza poziom niskiego ryzyka szkód.

Krótka interwencja dotycząca problemów związanych z używaniem alkoholu to ograniczona czasowo, empatyczna i ustrukturalizowana rozmowa z pacjentem, której celem jest zmotywowanie go w niekonfrontacyjny sposób do rozważenia i/lub zaplanowania zmiany wzoru spożywania alkoholu oraz wsparcia go w realizacji tego działania7. Powinna ona wynikać z kontekstu, który uzasadnia zainteresowanie lekarza wzorem picia alkoholu przez pacjenta, wykonanie badania przesiewowego i udzielenie mu porady w sprawie ograniczenia lub zaprzestania spożywania alkoholu czy też konieczności podjęcia leczenia uzależnienia.

Działanie to będzie bardziej efektywne, jeśli zachowanie lekarza prowadzącego krótką interwencję nie będzie konfrontacyjne ani osądzające, ale życzliwe i empatyczne.

Rozpoczynanie rozmowy z pacjentem na temat spożywania alkoholu

Pożądaną i realną opcją rozpoznawania problemów alkoholowych pacjentów w warunkach POZ jest badanie przesiewowe ograniczone do pewnych szczególnych okoliczności:

  • podczas zbierania wywiadu z nowym pacjentem,
  • gdy pacjent swoim zachowaniem lub wyglądem sugeruje nadużywanie alkoholu,
  • przed przepisaniem leku, który wchodzi w interakcję z alkoholem,
  • ustosunkowując się do występującego problemu zdrowotnego, który może się wiązać z piciem alkoholu,
  • gdy pacjent w czasie wizyty sam nawiązuje do faktu spożywania/nadużywania alkoholu, zadaje pytania, wyraża wątpliwości co do swojego sposobu picia,
  • jeśli pacjent należy do grupy podwyższonego ryzyka, np. charakteryzującej się największym spożyciem alkoholu (osoby w wieku 18-34 lat).

Lekarze nie podejmują czasem z pacjentami rozmowy o alkoholu, obawiając się ich niechętnej reakcji. Nie czują się też kompetentni w formułowaniu zaleceń w sprawie ograniczania czy zaprzestania picia oraz w informowaniu pacjentów o możliwościach otrzymania pomocy specjalistycznej poza POZ. Brakuje im wiary co do możliwości wywierania skutecznego wpływu na zmianę zachowań pacjentów nadużywających alkoholu. Są zapracowani i nie widzą możliwości poświęcenia dodatkowego czasu na zajmowanie się problemami alkoholowymi pacjentów.
Szkolenie lekarzy POZ w zakresie krótkiej interwencji zwiększa poczucie kompetencji i wiary w siebie, jak również urealnia czasowe zaangażowanie lekarzy. Krótka interwencja dotycząca problemów związanych z używaniem alkoholu w ramach wizyty u lekarza POZ trwa od 3 do 15 minut. Działanie to w dłuższej perspektywie ma szansę zmniejszyć ilość pracy lekarzy.

Badanie wzoru picia3 alkoholu

Test przesiewowy AUDIT

Dla ułatwienia rozpoznawania wzorów używania alkoholu opracowano test przesiewowy AUDIT (ang. Alcohol Use Disorders Identification Test), za pomocą którego z wysoką czułością (92 proc. rozpoznań prawdziwie dodatnich) i swoistością (94 proc. rozpoznań prawdziwie ujemnych) można różnicować picie na poziomie niskiego ryzyka szkód, picie ryzykowne, szkodliwe i uzależnienie od alkoholu. WHO rekomenduje stosowanie tego testu w badaniach przesiewowych u pacjentów POZ. Test zawiera dziesięć pytań. Każdemu z nich przypisany jest zestaw odpowiedzi do wyboru. Każdej odpowiedzi przypisano liczbę punktów z przedziału od 0 do 4. Punkty uzyskane w każdym pytaniu sumują się, dając wynik całkowity.

Zaleca się przeprowadzanie testu AUDIT w formie wywiadu z pacjentem. Pozwala to uniknąć dwuznaczności w rozumieniu pytań, jest lepszym rozwiązaniem, gdy pacjenci mają trudności z czytaniem, liczeniem oraz buduje podstawę do udzielenia porady w sprawie zmiany wzoru picia.

Wypełnienie testu AUDIT wymaga rozumienia pojęcia porcji standardowej alkoholu i umiejętności przeliczania spożywanych napojów alkoholowych na liczbę porcji standardowych.

W Polsce porcja standardowa alkoholu zawiera 10 g (= ok. 13 ml) 100% alkoholu.

W liczeniu porcji standardowych pomocne są kalkulatory zamieszczane w internecie, które szybko dokonują przeliczeń spożytego alkoholu na porcje standardowe, a także podają orientacyjne stężenie alkoholu w organizmie i przybliżony czas trzeźwienia (np. www.pijodpowiedzialnie.pl). Aplikacje te mogą być również bardzo użyteczne dla pacjentów chcących ograniczać swoje picie.

Test przesiewowy AUDIT–C  (skrócona wersja testu AUDIT)

Pierwsze trzy pytania testu AUDIT, czyli AUDIT-C, okazały się w rozpoznaniu picia przekraczającego limity niskiego ryzyka szkód niemal tak samo dokładne jak pełny AUDIT. Nie różnicuje on jednak picia ryzykownego, szkodliwego i uzależnienia od alkoholu, zatem dobrym rozwiązaniem jest stosowanie AUDIT-C, jako etapu wstępnego, aby szybko odsiać osoby niemające problemu alkoholowego i tylko w odniesieniu do osób zidentyfikowanych jako pijące na poziomie problemowym zastosować siedem pozostałych pytań AUDIT. Pozwoli to zaoszczędzić czas i objąć wstępnym rozpoznaniem problemów alkoholowych większą liczbę pacjentów.

Osoby, których wynik w teście AUDIT-C wynosi 5 lub więcej punktów, powinny być poproszone o wykonanie całego 10-punktowego testu AUDIT, celem uzyskania pełniejszej oceny. W sytuacjach budzących wątpliwości, zwłaszcza wtedy, gdy picie jest znacznie nasilone, a także w sytuacji podejrzenia uzależnienia od alkoholu, pacjent powinien być skierowany na konsultację do poradni leczenia uzależnień.

Limity spożywania alkoholu na poziomie niskiego ryzyka szkód zdrowotnych

Do oceny ryzyka spożywania alkoholu przez pacjenta mogą również służyć limity ilościowe, określające granicę między piciem alkoholu na poziomie niskiego i podwyższonego ryzyka szkód zdrowotnych. Mogą być one również pomocne przy ustalaniu docelowego poziomu redukcji spożywania alkoholu.

Dla mężczyzn ustalono następujące limity spożywania alkoholu o niskim poziomie ryzyka szkód (WHO):

Pijąc alkohol okazjonalnie, mężczyzna nie powinien spożywać jednorazowo więcej niż 60 g 100% alkoholu, tzn. nie powinien wypijać przy jednej okazji więcej niż 3 półlitrowe butelki piwa, 3 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 180 ml wódki.

Jeżeli mężczyzna pije alkohol kilka razy w tygodniu, to:

  • powinien zachować w tygodniu co najmniej dwa dni abstynencji (najlepiej dzień po dniu),
  • nie powinien przekraczać w ciągu dnia granicy 40 g 100% alkoholu, to znaczy nie powinien pić więcej niż 2 półlitrowe piwa, 2 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 120 ml wódki.
  • Ilość alkoholu wypijanego łącznie w ciągu tygodnia przez mężczyzn nie powinna przekraczać 280 ml 100% alkoholu, co jest równoważne z 13 półlitrowymi butelkami piwa, nieco ponad 3 butelkami wina (o pojemności 0,75 l) lub 0,8 litra wódki.

Dla kobiet ustalono następujące limity spożywania alkoholu o niskim poziomie ryzyka szkód (WHO):

  • Pijąc okazjonalnie, kobiety nie powinny przekraczać jednorazowo 40 g 100% alkoholu, tzn. nie powinny wypijać przy jednej okazji więcej niż 2 półlitrowe butelki piwa, 2 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 120 ml wódki.
  • Jeżeli kobieta pije alkohol kilka razy w tygodniu, to:
  • powinna zachować w tygodniu co najmniej dwa dni abstynencji (najlepiej dzień po dniu),
  • nie powinna przekraczać dziennie granicy 20 g 100% alkoholu, tzn. nie powinna pić więcej niż: 1 półlitrowe piwo, 1 kieliszek wina o pojemności 200 ml lub 60 ml wódki.
  • Ilość alkoholu wypijanego łącznie w ciągu tygodnia przez kobiety nie powinna przekraczać 140 ml 100% alkoholu, co jest równoważne z 7 półlitrowymi butelkami piwa, nieco więcej niż dwoma butelkami wina (o pojemności 0,75 l) lub 420 ml wódki (ok. 0,8 butelki wódki o pojemności 0,5 l).

Tygodniowy limit nie oznacza, że mężczyzna może bezpiecznie wypić jednorazowo aż 280 g, a kobieta 140 g 100% alkoholu, nawet jeśli piją alkohol rzadko (!).

Informowanie o wyniku badania przesiewowego

Po przeprowadzeniu testu AUDIT lekarz powinien poinformować pacjenta o wyniku. Ważne jest, aby osoba, która usłyszała od lekarza informację zwrotną na temat swojego picia, miała szansę przedstawić swoje zdanie, wyrazić obawy i wątpliwości. Zachęca ją to do refleksji na temat własnego picia, zwiększa poczucie autonomii i odpowiedzialności.
„Z tego, co Pan powiedział o swoim piciu wynika, że Pije pan nadmiernie. Może to mieć wpływ na zgłaszane przez Pana dolegliwości ……….. (jakie?) i może być szczególnie niebezpieczne, gdyż zażywa Pan leki …….. (jakie?). Zależy Panu na lepszym zdrowiu, ale wydaje się, bez ograniczenia/odstawienia alkoholu będzie Panu trudno poczuć się znacznie lepiej. Co Pan o tym myśli?”.

Postępowanie lekarza w sytuacji rozpoznania picia ryzykownego i szkodliwego

Motywowanie do zmiany wzoru spożywania alkoholu

Osoby pijące alkohol ryzykownie lub szkodliwie, o ile nie mają indywidualnych wskazań do zachowania abstynencji, powinny ograniczać ilość i/lub częstość spożywania napojów alkoholowych. Jeśli są to osoby, które już zdecydowały się na to działanie, postępowanie lekarza koncentruje się na pomocy w wyznaczeniu celu, udzieleniu porad dotyczących sposobów ograniczania picia oraz wsparciu poczucia samoskuteczności pacjentów.

Sytuacja jest trudniejsza, gdy pacjenci, mimo zalecenia lekarza o potrzebie ograniczania alkoholu uważają, że ich picie nie stwarza żadnych zagrożeń albo dopuszczają do świadomości konieczność redukcji picia, ale nie są jeszcze gotowi do działania („no tak, ale…..”). Warto pamiętać, że sukcesem interwencji nie zawsze jest decyzja pacjenta o zmianie wzoru picia, sprecyzowanie celu, wyznaczenie terminu rozpoczęcia działania i zaplanowanie sposobów, dzięki którym będzie realizować swój zamiar. Jeżeli pacjent nie był dotąd świadomy problemu alkoholowego, sukcesem interwencji będzie to, że zacznie zastanawiać się nad swoim piciem, stanie się bardziej świadomy tego, jak pije i jakie to rodzi dla niego ryzyko oraz zacznie rozważać możliwość ograniczenia picia lub abstynencji.

Ustalanie planu picia

W sytuacji, gdy pacjent wyrazi gotowość do ograniczenia picia i zaplanuje termin wdrażania tej zmiany, powinien ustalić z lekarzem plan picia określający:

  • maksymalną liczbę dni picia w tygodniu i maksymalną liczbę porcji standardowych alkoholu wypijanych w ciągu jednej okazji (dnia) picia,
  • sposoby zwolnienia tempa picia (świadomie rozkładanie porcji alkoholu w czasie, picie słabszych alkoholi, mniejszymi łykami, z mniejszych kieliszków, pijąc między kolejnymi porcjami alkoholu napoje bezalkoholowe, jedząc przed piciem i w jego trakcie),
  • dodatkowe zasady co do picia dotyczące pory dnia, w której spożywany jest alkoholu, miejsca picia, rodzaju alkoholu i sposobu picia,
  • okoliczności zachowania bezwzględnej abstynencji w określonych sytuacjach.

Wzmacnianie poczucia samoskuteczności

Pacjentowi w ograniczaniu picia pomoże, jeśli lekarz w rozmowie będzie podkreślał jego mocne strony, rozsądek, umiejętności, starania, wartości, tak aby nabrał on zaufania do siebie i nadziei, że może zrealizować zmianę z sukcesem.

  • „Nie piła już Pani przez kilka tygodni”.
  • „Zależy Panu na zdrowiu i z tego powodu stara się Pan ograniczyć picie”.
  • „Potrafiła pani rzucić palenie”.

Samoobserwacja picia

Świadome, bieżące monitorowanie swojego picia przyczynia się do szybkiego ograniczania spożywanego alkoholu, nawet o jedną trzecią.8 Dlatego warto zachęcać pacjentów do tego, aby zapisywali na bieżąco w zeszycie, komputerze lub telefonie komórkowym każdą ilość wypitego napoju alkoholowego według schematu: data (czasem również godzina), okoliczność (gdzie, z kim), rodzaj wypitego alkoholu, spożyta ilość. Pod koniec każdego tygodnia pacjenci powinni zliczyć liczbę wypitych porcji standardowych, by móc porównać faktyczne spożycie z założonym wcześniej limitem i ocenić, na ile udało się utrzymać podjętą decyzję o ograniczeniu picia. W sytuacji niepowodzenia analiza zapisków pomoże zrozumieć przyczyny braku sukcesu i wdrożyć działania naprawcze. Wnioskami z analizy swojego „dzienniczka picia” pacjent może podzielić się z lekarzem w czasie kolejnej wizyty w POZ.

Wskazania do abstynencji

W określonych sytuacjach zdrowotnych całkowita rezygnacja ze spożywania alkoholu jest zdecydowanie najlepszym zaleceniem nie tylko dla osób uzależnionych od alkoholu. Wcale nie powinni pić alkoholu młodzi ludzie (ze względu na ryzyko poważnych zaburzeń rozwojowych), kobiety w ciąży i matki karmiące (z powodu ryzyka uszkodzenia płodu i negatywnego wpływu na zdrowie dziecka), osoby chore, przyjmujące leki wchodzące w reakcje z alkoholem.

Postępowanie wobec osób uzależnionych

Pacjenci, którzy osiągnęli w pełnym teście AUDIT 20 lub więcej punktów i którzy odpowiedzieli twierdząco na pytania 4, 5 lub 6, powinni być przekierowani do placówki lecznictwa odwykowego celem postawienia diagnozy uzależnienia i podjęcia leczenia. Lista placówek leczenia uzależnienia od alkoholu znajduje się na stronie www.parpa.pl. Większość osób uzależnionych nie osiągnie trwałej poprawy wzoru spożywania alkoholu w warunkach POZ. Jeżeli jednak pacjent nie wyraża gotowości do pójścia do placówki odwykowej, a nie występują u niego poważne powikłania psychiatryczne, społeczne bądź medyczne, można spróbować mu pomóc w podstawowej opiece zdrowotnej. W takiej sytuacji, o ile pacjent zdecyduje się ograniczać picie, postępowanie będzie wyglądało podobnie jak w stosunku do osób pijących ryzykownie i szkodliwie, które chcą redukować spożycie alkoholu. Wyniki badań dowodzą, że dla osób uzależnionych w mniejszym stopniu (charakteryzujących się krótszym okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi zespołami abstynencyjnymi, realnym wsparciem społecznym, aktywnością zawodową, mniejszymi stratami z powodu picia) korzystnym celem leczenia może być ograniczanie picia, zaś dla osób ciężko uzależnionych korzystniejszym celem jest abstynencja. Placówki leczenia uzależnienia od alkoholu nastawione są na realizację przez pacjentów tego właśnie celu.

Monitorowanie postępów

Niezależnie od tego, czy pacjent zdecyduje się ograniczać picie, czy odstawić alkohol, trzeba monitorować jego postępy przez kilka-kilkanaście miesięcy po interwencji przy okazji kolejnych wizyt w POZ. Służy to wzmacnianiu motywacji do kontynuacji działania, jeśli jest ono efektywne, lub do przekierowania pacjenta do placówki leczenia uzależnienia od alkoholu, gdyby jego wysiłki okazały się bezowocne.

PIŚMIENNICTWO:

1. Badanie RARHA zrealizowane w 2015 r. w 19 krajach europejskich, w: Comparative monitoring of alcohol epidemiology across the EU. Baseline assessment and suggestions for future action. Synthesis report
2. Wyniki ogólnopolskiego badania epidemiologicznego EZOP, w: Moskalewicz J., Kiejna A., Wojtyniak B. (red.), Kondycja psychiczna mieszkańców Polski, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2012
3. Światowa Organizacja Zdrowia, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs349/en/index.html
4. GUS http://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/Tables.aspx
5. Anderson P., Gual A., Colom J., „Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia, Barcelona 2005
6. WHO alcohol brief intervention training manual for primary care, 2017
7. jw.
8. Miller W., „Picie pod kontrolą”, wydawnictwo PARPA, Warszawa 2017

Postępowanie z pacjentami pijącymi alkohol ryzykownie, szkodliwie i uzależnionymi od alkoholu w podstawowej opiece zdrowotnej
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza