Przeczytaj teraz Zaprenumeruj bezpłatnie
prof. Hus
Fot. Tomasz Adamaszek

Prof. Iwona Hus: Nowa opcja leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej

Komisja Europejska zatwierdziła niedawno nową 12-miesięczną terapię dla wcześniej nieleczonych pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. Dla jakich pacjentów jest ona przeznaczona – wyjaśnia prof. Iwona Hus, hematotog.

Komisja Europejska zatwierdziła niedawno nową 12-miesięczną terapię dla wcześniej nieleczonych pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, czyli połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem. Czym różni się ona od dotychczasowych terapii?

To jest nowa terapia przeznaczona dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) -terapia bez chemioterapii, połączenie dwóch leków celowanych. Pierwszy to obinutuzumab, czyli lek biologiczny, przeciwciało monoklonalne anty CD20, działaniu silniejszym niż rytuksymab. Drugi lek to inhibitor BCL2, czyli wenetoklaks. Wenetoklaks to lek o dosyć uniwersalnym mechanizmie działania: hamuje białko, które blokuje śmierć komórki. Każda prawidłowo działająca komórka ma określony czas życia. Komórka nowotworowa w wyniku zaburzonych mechanizmów biologicznych ma zahamowane mechanizmy apoptozy. Wenetoklaks hamuje białko blokujące śmierć nieprawidłowych limfocytów.

W badaniu klinicznym, w którym oceniano ten schemat – czyli połączenie wenetoklaksu z obinatuzumabem – w grupie kontrolnej zastosowano dotychczasowy standard, czyli obinutuzumab w połączeniu z chlorambucylem. Zgodnie z oczekiwaniami,  połączenie dwóch nowych leków przyniosło lepsze rezultaty. U chorych leczonych obinutuzumabem i wenetoklaksem odsetki odpowiedzi oraz eliminacji minimalnej choroby resztkowej były znacznie wyższe, a czas do progresji istotnie dłuższy w porównaniu do chorych leczonych leczonych obinutuzumabem i chlorambucylem.

Ten schemat jest skuteczny u chorych z delecją chromosomu 17p/mutacją genu TP53 w znacznie większym stopniu niż immuno-chemioterapia, czyli połączenie obinutuzumabu z chlorambucylem.

Jeśli wenetoklaks jest stosowany w monoterapii, to stosuje się go w sposób ciągły. Jeżeli połączymy go z rytuksymabem, to – zgodnie z badaniem rejestracyjnym, czyli badaniem MURANO w opornej/nawrotowej postaci PBL –czas terapii jest ograniczony do 2 lat. Natomiast dzięki zamianie rytuksymabu na silniejszy lek, jakim jest obinutuzumab, czas leczenia jest jeszcze krótszy i wynosi rok. Terapie ograniczone w czasie to istotna alternatywa dla nowych terapii celowanych w monoterapii stosowanych w sposób ciągły.

Dla jakich pacjentów ta podwójna terapia byłaby wskazana?

W badaniu rejestracyjnym wzięli udział chorzy starsi, z chorobami współistniejącymi, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immuno-chemioterapii. Była to terapia zastosowana w pierwszej linii leczenia.Moim zdaniem ta terapia byłaby również bardzo wartościowa dla chorych z delecją 17p/mutacją TP53 oraz dla pacjentów z niezmutowanymi genami IGVH, ponieważ również ci chorzy gorzej odpowiadają na immunochemioterapię. Z pewnością ci pacjenci mogliby skorzystać dzięki zastosowaniu tej nowej opcji leczenia.

Byłaby to też dobra opcja dla chorych, którzy mają źle rokujące mutacje?

Tak, ponieważ alternatywą dla nich jest ibrutynib stosowany w sposób ciągły.

Dzięki połączeniu dwóch terapii celowanych chorzy nie muszą otrzymać chemioterapii. Takie połączenie jest skuteczniejsze i bardziej bezpieczne dla pacjentów?

Główną różnicą w stosunku do wcześniejszej opcji leczenia jest właśnie to, że w tym przypadku nie stosujemy chemioterapeutyku. Połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem jest przede wszystkim bardziej skuteczne niż połączenie obinutuzumabu z chlorambucylem. W połączeniu obinutuzumabu z chlorambucylem stosowano łagodną chemioterapię. Myślę, że zamiana chlorambucylu na wenetoklaks spowoduje przede wszystkim poprawę jakości odpowiedzi na leczenie. Ocena minimalnej choroby resztkowej pokazuje, że dzięki zastosowaniu połączenia wenetoklaksu z obinutuzumabem mamy istotnie wyższy odsetek chorych z eradykacją minimalnej choroby resztkowej. Jest to po prostu bardziej skuteczne leczenie.

Ta terapia zastosowana w pierwszej linii powoduje u części pacjentów eradykację choroby resztkowej i głębokie remisje już na wczesnym etapie choroby. Jest to ważne pod kątem dalszego leczenia – można uniknąć tworzenia się klonów opornych na leczenie.

Ważną kwestią jest też zakończenie leczenia po 12 miesiącach terapii. Dzięki temu chorzy mogą wrócić do swoich aktywności, co jest ważne zarówno dla młodszych, jak starszych pacjentów.

Czy również dla pacjenta takie leczenie wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych, dzięki niezastosowaniu chemioterapii?

W tym schemacie nie była stosowana intensywna chemioterapia, dlatego nie było zbyt wielu niepożądanych skutków ubocznych. Większą uwagę należy zwrócić na to, że nowy sposób leczenia jest po prostu skuteczniejszy.

W przewlekłej białaczce limfocytowej jest to już druga terapia ograniczona w czasie: wcześniej stosowany był wenetoklaks z rytuksymabem u chorych z oporną/nawrotową białaczką. To inna jakość w odniesieniu do nowych terapii celowanych, które zwykle w monoterapii są stosowane w sposób ciągły. Jakie może to spowodować korzyści dla ochrony zdrowia i dla pacjenta?

Jeśli chodzi o pacjenta i system ochrony zdrowia, to największą korzyścią jest skuteczność terapii. Gdy chodzi o koszty, to oczywiście stosowanie chlorambucylu z obinutuzumabem jest tańsze, za to mniej skuteczne. Natomiast w porównaniu do ibrutynibu terapia wenetoklaksem może być tańsza ze względu na ograniczenie czasowe.

Jakie są najważniejsze cele terapeutyczne leczenia pacjentów z PBL? Tu nie ma szans na całkowite wyleczenie?

Celem leczenia jest wprowadzenie pacjenta w jak najdłuższy stan remisji. Całkowity czas przeżycia zawsze będzie nadrzędnym celem. Terapie, które stosujemy, to terapie przewlekłe. Dostępne są coraz lepsze metody leczenia. Ważne jest osiągniecie jak najdłuższego czasu do progresji choroby.

Coraz częściej w leczeniu chorób hematoonkologicznych mówi się o tym, że można osiągnąć eredykację minimalnej choroby resztkowej. Jaki wpływ ma osiągnięcie eradykacji choroby resztkowej na stan zdrowia pacjenta i dalsze rokowanie?

O eradykacji minimalnej choroby resztkowej mówimy, gdy w szpiku kostnym i we krwi liczba komórek nowotworowych spada poniżej jednej komórki na 10 tys. zdrowych leukocytów. Pacjenci, u których udało się wyeliminować minimalną chorobę resztkową, mają znacznie lepsze rokowanie, niż ci, u których nie udało się jej uzyskać. Uzyskanie eradykacji choroby resztkowej koreluje z czasem odpowiedzi na leczenie i oznacza, że ta odpowiedź jest dłuższa. To bardzo istotne, ponieważ wiadomo, że organizm trudniej znosi kolejne terapie.

Przewlekła białaczka limfocytowa to choroba osób starszych, dlatego bardzo ważny jest jak najdłuższy czas bez leczenia. Wenetoklaks jest lekiem, który pozwala uzyskać eradykację minimalnej choroby resztkowej, a jeśli połączymy go z przeciwciałem anty-CD20, to odsetek chorych z eradykacją choroby resztkowej jest jeszcze większy. Korzyścią z eliminacji choroby resztkowej jest też możliwość odstawienia leczenia: możliwe jest, że choroba nie nawróci, albo nawróci na tyle późno, że pacjent nawet przez wiele lat nie będzie musiał być leczony.

Terapie ograniczone w czasie są ważne dla starszych z tego powodu, że nie muszą przyjmować w sposób ciągły leków. Ponadto nie muszą przyjeżdżać po leczenie do ośrodka. Wenetoklaks jest lekiem doustnym, obinutuzumab podaje się dożylnie. Na początku trzeba przyjeżdżać do szpitala, gdy przyjmuje się obinatuzumab. Później, gdy przyjmuje się tylko wenetoklaks, leczenie można prowadzić tylko ambulatoryjnie.

Terapia ograniczona w czasie i brak konieczności przyjeżdżania do ośrodka na podanie leków wydają się szczególnie ważne podczas epidemii COVID-19. Jakie są najważniejsze zalecenia dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową na czas epidemii?

Chorzy na PBL są zwykle osobami starszymi, z powodu wieku i choroby nowotworowej są pacjentami wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Dlatego na pewno obecnie powinni stosować się do ogólnych zaleceń, ograniczać kontakty z innymi ludźmi. Trzeba robić wszystko, aby uniknąć zakażenia, pamiętać o higienie, noszeniu masek. Staramy się ograniczać kontakt lekarza z pacjentem poprzez wprowadzenie teleporad, ponieważ obecnie jest duże ryzyko przenoszenia zakażeń w placówkach służby zdrowia. Oczywiście, przez telefon nie zbadamy pacjenta, możemy jednak przejrzeć wyniki, porozmawiać z nim; w ten sposób zmniejszamy ryzyko zakażenia.

Chorym na PBL zaleca się też zaszczepienie się przeciw grypie i przeciw bakteriom pneumokokom. Trzeba również pamiętać o kontynuacji suplementacji immunoglobulin w indywidualnych przypadkach. Natomiast pozostałe decyzje, np. dotyczące rozpoczynania leczenia w PBL, zależą już od lekarza. W sytuacjach wątpliwych skłanialibyśmy się raczej do odroczenia leczenia, przynajmniej dopóki liczba nowych zakażeń na COVID-19 nie zacznie spadać.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza