Choroba zarostowa żył wątrobowych jest powikłaniem leków stosowanych w przygotowaniu chorego transplantacji ? wyjaśnia hematolog prof. Krzysztof Kałwak z Katedry i Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Choroba zarostowa żył wątrobowych, która ma również drugą nazwę ? zespół niedrożności zatokowej wątroby, występuje stosunkowo rzadko?
Dziś zarostową chorobę żył wątrobowych (ang. veno – occlusive disease, VOD) częściej określamy jako zespół niedrożności zatokowej wątroby (ang. sinusoidal obstruction syndrome, SOS). Ale przecież nie nazwa jest tu najważniejsza. Natomiast odpowiedź na pytanie, czy jest to choroba rzadko występująca, jest dość trudna. W populacji ogólnej pojawia się sporadycznie, ale w określonej grupie pacjentów występuje znacząco częściej. Dotyczy przede wszystkim pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych, w szczególności grupy pediatrycznej. W populacji dorosłych do choroby zarostowej żył wątrobowych dochodzi u ok. 10 proc. pacjentów, w populacji dzieci, szczególnie tych najmłodszych, ma to miejsce częściej.
Jaki jest związek transplantacji komórek krwiotwórczych z tą chorobą?
Najprościej można powiedzieć, że jest ona powikłaniem transplantacji. Dokładnie nie samego przeszczepienia komórek krwiotwórczych, ale leków stosowanych w tzw. mieloablacyjnym przygotowaniu chorego do transplantacji. Leki te powodują uszkodzenie śródbłonka drobnych naczyń, które prowadzi do powstawania mikrozakrzepów. Całość tego procesu skutkuje powstaniem nadciśnienia w naczyniach wrotnych, a w konsekwencji groźnych dla życia pacjenta powikłań. Najbardziej niebezpieczne z nich to busulfan, melfalan, ale też radioterapia (TBI ? napromienianie całego ciała).
Czy przeszczepienie komórek krwiotwórczych to jedyny czynnik ryzyka zespołu niedrożności zatokowej wątroby?
Są też inne. Podobne powikłanie może dawać terapia przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w ratunkowej terapii ostrych białaczek (gemtuzumab i inotuzumab ozogamycyna), zwiększone ryzyko występuje u dzieci, które otrzymują aktynomycynę D w leczeniu guza Wilmsa czy mięsaków tkanek miękkich. Pewną rolę odgrywają również predyspozycje genetyczne, dotyczy to m.in. dzieci z osteopetrozą. Jednak najliczniejszą grupę stanowią ci pacjenci, którzy są przygotowywani do transplantacji.
Czy zawsze, w każdym przypadku jest to ciężka, zagrażająca życiu choroba?
Na pewno jest to bardzo poważna choroba, o potencjalnie wysokiej śmiertelności, a na ile zagrażająca życiu, to zależy od wielu czynników, zwłaszcza od momentu, kiedy zostanie zdiagnozowana i kiedy będzie podjęte leczenie. Istotny jest też wiek chorego. Leczenie powinno być podjęte jak najszybciej, gdyż u tych pacjentów bardzo szybko rozwijają się powikłania stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia.
Co wskazuje na pojawienie się niedrożności zatokowej wątroby, jakie są jej objawy, czy są one na tyle charakterystyczne, że lekarz nie będzie miał problemu z rozpoznaniem tej choroby?
Objawy są dość charakterystyczne. Tym, co powinno zwrócić uwagę lekarza, są przede wszystkim szybkie powiększanie się wątroby, ból w jej okolicach, szybki przyrost masy ciała. Jeśli wynosi on w ciągu paru dni ok. 2 proc., to już jest sygnał, że prawdopodobnie mamy do czynienia z niedrożnością zatokową wątroby. Wśród objawów mogących pojawić się u pacjenta dwa uważane są za najważniejsze: w przypadku dzieci jest to małopłytkowość oporna na przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych, u dorosłych ? błyskawicznie narastające stężenie bilirubiny.
W jakim czasie po przeszczepieniu te objawy mogą się pojawić, żeby móc jak najszybciej wdrożyć leczenie?
Zazwyczaj ma to miejsce w ciągu ok. trzech tygodni po wykonaniu transplantacji, ale u części pacjentów objawy mogą pojawić się i po tym czasie.
Jak wygląda terapia tej choroby? Czy polscy pacjenci mają dostęp do leków, które są dostępne w innych krajach europejskich?
Jeśli chodzi o farmakologię, to jest tylko jeden lek ? podawany dożylnie defibrotyd. Jest on przeznaczony wyłącznie do leczenia ciężkiej zarostowej choroby żył wątroby po transplantacji komórek hematopoetycznych. Czyli ukierunkowany jest na sytuację, w której dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych w wątrobie i zamknięcia ich światła przez zakrzepy. Działanie leku polega na ochronie komórek naczyń krwionośnych w wątrobie i zapobieganiu powstawaniu zakrzepów lub na ich rozkładaniu. I faktycznie, jeśli lek zostanie włączony wcześnie, tuż po pojawieniu się objawów, wykazuje się dużą skutecznością.
W naszej klinice defibrotyd jest dostępny dla pacjentów, trudno mi powiedzieć, jak to wygląda w innych szpitalach w Polsce.
Czy poza metodami farmakologicznymi, a właściwie, poza tą jedyną metodą, są jakieś inne możliwości leczenia tej choroby?
Z innych terapii można wymienić zakładanie przezszyjnych wewnątrzwątrobowych zespoleń, tzw. TIPS, polegają one na zespoleniach między żyłą wątrobową a żyłą wrotną, co pozwala na ominięcie zablokowanych miejsc. Pozostaje też transplantacja wątroby, ale obie te możliwości są obarczone dużym ryzykiem.
Czy biorąc pod uwagę, że powstają coraz nowocześniejsze chemioterapeutyki, a wśród nich zapewne i takie, które nie będą zwiększać ryzyka powstania niedrożności zatokowej wątroby, można się spodziewać, że choroba ta stanie się jeszcze rzadsza albo przynajmniej mniej groźna?
W przypadku pacjentów dorosłych coraz rzadziej stosuje się leczenie mieloablacyjne, u dzieci jednak wciąż napromienianie całego ciała i busulfan to złote standardy w kondycjonowaniu w wielu jednostkach chorobowych. A jeśli chodzi o leki, które musimy i możemy stosować przy transplantacjach, to jak dotąd nie wymyślono zbyt wiele. Może kiedyś?
Rozmawiała Bożena Stasiak
