Radiochemioterapię jednoczesną (równoległe zastosowanie chemioterapii i radioterapii) otrzymuje obecnie w Polsce niespełna 20% chorych na zaawansowanego miejscowo niedrobnokomórkowego raka płuca, u których należy rozważać to postępowanie. Należy też stworzyć większe możliwości sekwencyjnego stosowania wartościowych leków – mówi prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii.
Jakie zmiany organizacyjne w onkologii są najważniejsze w 2020 r.?
Zmiany organizacyjne powinny dotyczyć najważniejszych działań, które prowadzić mogą do zmniejszenia zagrożenia chorobami nowotworowymi: zmniejszenie zachorowalności na nowotwory, zwiększenie wykrywalności nowotworów w stadium wczesnym oraz zmniejszenie umieralności związanej z nowotworami. Zachorowalność można zmniejszyć ? między innymi ? przez poprawienie świadomości społeczeństwa na temat czynników ryzyka i metod profilaktyki pierwotnej nowotworów. Należy poprawić organizację systemu edukacji społeczeństwa na temat odpowiedniego stylu życia i zwracania większej uwagi na objawy mogące być sygnałem choroby. Edukacją prozdrowotną powinny zajmować się instytucje publiczne oraz pracodawcy i stowarzyszenia, którym należy zapewnić odpowiednie wsparcie.
Organizacyjnych zmian wymaga również profilaktyka wtórna ? badania przesiewowe muszą być lepiej projektowane i promowane oraz realizowane, co może poprawić wykrywanie nowotworów w stadium wczesnym.
Zmniejszenie umieralności można osiągnąć ? w znacznym stopniu ? dzięki zmianom organizacyjnym w zakresie zapobiegania i wczesnego wykrywania, ale równie ważne jest zapewnienie organizacyjnych warunków rzeczywistego wykorzystania zasady kompleksowego postępowania i monitorowania wyników leczenia.
Jak ocenia Pan pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej?’ Czy to dobry kierunek zmian?
Krajowa Sieć Onkologiczna (KSO) została stworzona w celu poprawienia wyników postępowania przeciwnowotworowego i wyrównania różnic między poszczególnymi regionami lub ośrodkami. Dotychczasowe doświadczenia ośrodków i osób realizujących pilotaż KSO wskazują, że możliwe jest lepsze przestrzeganie standardów i wytycznych postępowania oraz szersze wykorzystanie nowoczesnych i wartościowych metod leczenia. W województwach objętych pilotażem KSO poprawiło się rejestrowanie informacji epidemiologicznych w częstych nowotworach. Rozpoczęto wprowadzanie procesów monitorowania jakości postępowania. Wyniki pilotażu należy uznawać wciąż za wstępne i potrzebne będą zapewne zmiany organizacyjne, których celem będzie bardziej optymalne działanie KSO.
Jak powinien funkcjonować Lung Cancer Unit? I co może zyskać pacjent dzięki takiemu rozwiązaniu?
Ośrodki kompleksowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (tzw. ośrodki kompetencji) powinny zapewniać możliwość wykorzystania wszystkich metod rozpoznawania i leczenia. Muszą również zajmować się rejestrowaniem zjawisk epidemiologicznych i prowadzeniem profilaktyki. W przypadku ośrodków kompleksowego postępowania w raku płuca uważam, że celowe byłoby tworzenie konsorcjów ośrodków zapewniających wszystkie metody rozpoznawania i leczenia ? obecnie liczba ośrodków zapewniających możliwość oprowadzenia w jednej lokalizacji wszystkich działań jest bardzo niewielka i zapewne nie zmieni się w najbliższym czasie, co przemawia za wprowadzeniem systemu konsorcyjnego. Uważam, że ośrodki kompleksowej opieki powinny zajmować się wszystkimi nowotworami pierwotnymi klatki piersiowej (w największym stopniu ? rakiem płuca, dodatkowo ? pierwotnymi nowotworami opłucnej i śródpiersia).
Leczenie nowotworów coraz częściej jest leczeniem spersonalizowanym. Jednak żeby można je było zastosować, konieczne jest wcześniejsza diagnostyka. Jak ocenia Pan dostęp pacjentów do nowoczesnej diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej? Co powinno się zmienić?
Dostępność nowoczesnej diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej jest zdecydowanie niedostateczna. Przyczyną jest zbyt mała liczba specjalistów oraz niewłaściwy system raportowania i finansowania diagnostyki patomorfologicznej, która ściśle łączy się obecnie z diagnostyką molekularną. Dodatkowym czynnikiem jest niewłaściwy system współpracy klinicystów i specjalistów w omawianych dziedzinach diagnostycznych (np. niewłaściwe uzyskiwanie materiału do badań i konieczność powtarzania biopsji). Należy zwiększyć liczbę patomorfologów i specjalistów w zakresie diagnostyki molekularnej, opracować zasady nowoczesnego raportowania wyników oraz stworzyć odpowiednie warunki wykonywania badań.
Wskazania do radioterapii i chemioterapii ma ok. 3 tys. chorych z niedrobnokomórkowym miejscowo zaawansowanym rakiem płuca, w tym połowa z nich powinna być leczona jednoczasową radiochemioterapią. Dlaczego tak niewielu chorych ją jednak otrzymuje?
Radiochemioterapię jednoczesną (równoległe zastosowanie chemioterapii i radioterapii) otrzymuje obecnie w Polsce niespełna 20% chorych na zaawansowanego miejscowo niedrobnokomórkowego raka płuca, u których należy rozważać to postępowanie. Jednoczesna radiochemioterapia jest skuteczniejsza i powinna być wykorzystywana u większego odsetka chorych (w Europie Zachodniej jest stosowana dwukrotnie częściej). Przyczyną jest brak współpracy między ośrodkami prowadzącymi leczenie farmakologiczne i ośrodkami radioterapii oraz niewłaściwe finansowanie jednoczesnej radiochemioterapii, która wymaga większej staranności pod względem wspomagającego postępowania w porównaniu do sekwencyjnego leczenia.
Kilka lat temu Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej zaproponowało wskaźnik mający na celu ocenę efektywności nowych terapii onkologicznych. Na czym ten wskaźnik polegał? Czy uważa Pan, że taki wskaźnik powinien być brany pod uwagę przy wydawaniu decyzji refundacyjnych?
W ostatnich latach wprowadzane są w coraz większej liczbie nowe leki przeciwnowotworowe. Nowoczesne leki ukierunkowane molekularnie oraz immunoterapia są bardzo kosztowne i w większości krajów została dostrzeżona konieczność racjonalnej oceny tzw. wartości dodanej nowych metod leczenia ? tworzone są algorytmy określające rzeczywistą wartość wprowadzanych technologii. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej opracowało i opublikowało algorytm oceny, który uwzględniał szereg wskaźników ? analizowane były wskaźniki przeżycia, odpowiedzi, jakości życia, tolerancji leczenia, jakości pochodzenia danych oraz miejsca nowych metod wobec istniejących możliwości. Algorytm był prezentowany kilkakrotnie decydentom, ale nie wywołał zainteresowania i nie był dotychczas uwzględniany podczas podejmowania decyzji refundacyjnych. Ostatnio Ministerstwo Zdrowia i Agencja Oceny Technologii Medycznych zwróciło uwagę na możliwość racjonalnego wykorzystania algorytmu. Mam nadzieję, że zainteresowanie będzie skutkować wprowadzeniem algorytmu do bardzo złożonego procesu oceny wartości nowych metod leczenia.
Jak ocenia Pan obecny dostęp pacjentów w Polsce do terapii onkologicznych?I czy założony w Narodowej Strategii wskaźnik 90 proc. terapii zarejestrowanych w UE na 2030 to optymalny wskaźnik?
Nie oceniam dostępności w zakresie leczenia chirurgicznego i radioterapii ? moje kompetencje pozwalają jedynie na określenie sytuacji w zakresie metod leczenia farmakologicznego. Uważam, że dostępność leków przeciwnowotworowych jest na zadowalającym poziomie. Pamiętać trzeba, że część leków zarejestrowanych nie ma w obiektywnej ocenie najwyższego poziomu naukowego uzasadnienia lub nie odnosi się do rzeczywistych sytuacji klinicznych z uwagi na charakterystykę badań będących podstawą decyzji rejestracyjnych. Bardziej istotnymi problemami w Polsce są raczej zbyt długi okres podejmowania decyzji refundacyjnych, niedostateczne wykorzystanie mechanizmów tzw. podziału ryzyka oraz brak możliwości wydawania okresowych (np. rocznych) decyzji o warunkowej refundacji. Okresowe decyzje refundacyjne są praktykowane w wielu krajach w celu weryfikowania wartości nowych leków w warunkach codziennej praktyki klinicznej ? ostateczne decyzje są wydawane w przypadku potwierdzenia wartości ocenianych metod.
Pamiętać trzeba, że umieszczenie określonego leku w wytycznych postępowania jest w części przypadków opatrzone kategorią poziomu rekomendacji, który nie zawsze jest najwyższy.
Uważam, że w przypadku kilku najczęstszych nowotworów dostępność nowych leków ? stosowanych w programach finansowanych z publicznych środków ? jest bardzo duża. Przykładem mogą być programy lekowe w raku piersi lub raku płuca, w których brakuje bardzo niewiele do poziomu optymalnego. Uważam natomiast, że należy tworzyć większe możliwości sekwencyjnego stosowania wartościowych leków ? problem sekwencyjnego leczenia jest obecnie przedmiotem coraz większego zainteresowania Ministerstwa Zdrowia.
Prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii- Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie-Państwowego Instytutu Badawczego
