Rekonstrukcja drzewa naczyniowego umożliwia dokładną ocenę, które naczynia krwionośne wykorzystywane są przez guz, ułatwia to przeprowadzenie zabiegu operacyjnego oraz leczenie ewentualnych powikłań ? mówi prof. Tomasz Demkow z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Jeszcze nie tak dawno jedną z podstawowych metod terapeutycznych w onkologii była radioterapia. Dziś mamy szereg nowych metod obrazowania.
Do nowoczesnych metod obrazowania należy tomografia komputerowa z możliwością trójwymiarowej wizualizacji miąższu narządu, unaczynienia guza nowotworowego. Trójwymiarowa rekonstrukcja anatomii zmienionego przez nowotwór narządu ułatwia planowanie zabiegu chirurgicznego oraz jego zakresu. Rekonstrukcja drzewa naczyniowego umożliwia dokładną ocenę, które naczynia krwionośne wykorzystywane są przez guz, co z kolei ułatwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego oraz leczenie ewentualnych powikłań występujących po zabiegu. W przypadku krwawienia pooperacyjnego można wykonać embolizację naczynia, wykorzystując umiejętności specjalistów działu radiologii interwencyjnej ? chory nie musi być ponownie operowany.
Tu należałoby też wymienić wieloparametryczny rezonans magnetyczny oraz pozytonową tomografię emisyjną ? PET/CT z wykorzystaniem różnych znaczników, w zależności od rodzaju nowotworu. Metody te umożliwiają ocenę nie tylko anatomii, ale też metabolizmu komórek. Ten ostatni parametr pozwala rozróżnić obecność komórek prawidłowych i patologicznych, a nawet podpowiedzieć, jak złośliwy jest charakter guza.
Obecnie wieloparametryczny rezonans magnetyczny wykonuje się coraz częściej w celu oceny miejscowego stopnia zaawansowania nowotworu, przed kwalifikacją do leczenia radykalnego. Specyficzność badania wynosi ok. 97 proc., czułość ok. 36 proc.
Do praktyki klinicznej wprowadzono również pozytonową tomografię emisyjną połączoną z tomografią komputerową ? PET-CT (ang. emission positron tomography ? computed tomography), z zastosowaniem choliny oraz PET-CT PSMA ? 68Ga-PSMA-PET-MRI, z użyciem znakowanych przeciwciał monoklonalnych, wiążących antygen PSA. W przypadku wykrywania ognisk nowotworowych, raka stercza, szczególnie przerzutowych, cechuje je większa czułość i swoistość niż metody standardowe, takie jak scyntygrafia, CT, MRI.
Zastosowanie do diagnostyki PET-CT PSMA dostarcza istotnych informacji o stopniu miejscowego zaawansowania i w wybranych przypadkach decyduje o dalszym postępowaniu. Nie jest to jednak diagnostyka stosowana rutynowo przy kwalifikacji do leczenia radykalnego.
To, która metoda leczenia zostanie zastosowana, zapewne różnie się przedstawia w różnych nowotworach. Jak to wygląda w przypadku nowotworów gruczołu krokowego, w których Pan się specjalizuje?
Na początku lat 50. ubiegłego wieku
wprowadzono radykalne napromienianie na obszar gruczołu krokowego. Znaczny
postęp skuteczności leczenia nastąpił po wprowadzeniu planowania przy użyciu
tomografii komputerowej ? planowanie z wykorzystaniem TK obejmuje obszar
napromieniania, a także jego marginesy. Obecnie stosuje się trójwymiarową
radioterapię konformalną (3D-CRT, ang.
3-dimensional conformal radiotherapy), z wykorzystaniem zaawansowanej techniki
komputerowej, umożliwiającej podzielenie napromienianego obszaru na piksele i
precyzyjne obliczenie dawki dla każdego z nich. Technika ta, umożliwiając
obniżenie ryzyka zaniżenia dawki na obszar guza czy uszkodzenia zdrowych
tkanek, pozwala zwiększyć skuteczność leczenia.
Zoptymalizowaną formą radioterapii jest radioterapia z modulacją intensywności wiązki (IMRT ? intensity modulated radiotherapy), w której wykorzystuje się indywidualną modulację intensywności wiązki. Dane anatomiczne, po skanowanu ciała chorego, są przenoszone do trójwymiarowego systemu planowania leczenia, który określa docelowe pole napromieniania powiększone o margines bezpieczeństwa dawki RTH. W trakcie napromieniania kolimator wielolistkowy stale adaptuje się do obrysu docelowej wielkości napromienianego obszaru. W technice tej możliwe jest miejscowe zwiększenie dawki bez zwiększenia powikłań.
Stosowane obecnie dawki to 81 Gy, podzielone na frakcje. Leczenie skojarzone z terapią antyandrogenową trwa kilka tygodni. Po radykalnej teleradioterapii wysokimi dawkami (powyżej 81 Gy) stwierdzono ok. 5 proc. zgonów spowodowanych progresją nowotworu w okresie obserwacji 10 lat.
Postęp w technikach obrazowania pozwolił na wprowadzenie brachyterapii.
Jest ona kolejną formą radykalnego napromieniania stercza, a jej rozwój datuje się od końca lat 80. ubiegłego wieku. Stało się to możliwe dzięki skonstruowaniu nowocześniejszej aparatury, m.in. ultrasonografów do badań transrektalnych, dozymetrów. Metoda polega na niszczeniu komórek nowotworu promieniowaniem jonizującym, którego źródło umieszcza się w guzie lub w niewielkiej odległości od niego. Stosuje się źródła promieniowania o niskim natężeniu, np. izotop jodu (125l), czyli tzw. brachyterapię niskodawkową (LDR, ang. low-dose rate) lub o wysokim natężeniu ? np. izotop irydu (192lr), czyli tzw. brachyterapię wysokodawkową (HDR, ang. high-dose rate), która jest skuteczniejsza niż LDR.
Stosowane techniki umożliwiają precyzyjne wprowadzanie źródeł izotopowych do stercza i dokładne dawkowanie promieniowania. W efekcie metoda ta stała się bezpieczniejsza i obecnie umożliwia podanie dawek promieniowania większych niż w przypadku zastosowania radioterapii wiązką zewnętrzną (EBRT, external beam radiation therapy).
Do brachyterapii kwalifikowani są głównie pacjenci z grupy niskiego ryzyka progresji choroby nowotworowej. W prawidłowo zakwalifikowanej grupie pacjentów brachyterapia pozwala uzyskać wysoki odsetek miejscowej kontroli choroby przy jednocześnie stosunkowo najmniejszym, w porównaniu z radykalną prostatektomią oraz EBRT, odsetku powikłań.
W grupie leczonych brachyterapią (HDR) po 5 latach obserwacji wznowę biochemiczną (wzrost PSA) stwierdzono u mniej niż 10 proc. mężczyzn.
W terapii nowotworów często stosuje się kojarzenie kilku metod. Czy ma to zastosowanie w przypadku radioterapii i brachyterapii?
Teleradioterapię i brachyterapię można kojarzyć w wyselekcjonowanej grupie chorych. To chorzy zaliczani do grupy pośredniego i wysokiego ryzyka progresji raka, których można poddać leczeniu HDR w skojarzeniu z EBRT. Podział na grupy rokownicze zależy od szeregu parametrów, które oceniamy w trakcie procesu diagnostycznego. Do tych parametrów należą: stężenie PSA, stopień złośliwości komórek nowotworu, stopień zaawansowania guza, obecność przerzutów w węzłach chłonnych czy innych narządach.
Ostatnio mówi się o tzw. radioterapii stereotaktycznej.
Radioterapia stereotaktyczna to rodzaj radiochirurgii, metoda leczenia guzów nowotworowych polegająca na podaniu jednej lub kilku (zwykle 1-5) frakcji dużych dawek promieniowania na obszar zmiany patologicznej z minimalną objętością otaczających go zdrowych tanek. Ten sposób radioterapii można wykorzystać jako element leczenia radykalnego, paliatywnego i przeciwbólowego. W wielu przypadkach stanowi alternatywę dla obarczonego większym ryzykiem klasycznego leczenia chirurgicznego.
Z punktu widzenia sposobu frakcjonowania dawki, należy odróżnić radiochirurgię stereotaktyczną od radioterapii stereotaktycznej frakcjonowanej. Radiochirurgia to nowoczesna metoda leczenia, polegająca na jednorazowym lub kilkukrotnym podaniu dużej dawki promieniowania, w wyniku czego dochodzi do martwicy guza nowotworowego. Taki zabieg jest dla pacjenta nieinwazyjny i zwykle bezbolesny, a jego efektem jest niemal natychmiastowe zniszczenie komórek nowotworowych. Tą metodą można niszczyć guzy nowotworowe zlokalizowane w różnych narządach.
Jakie zastosowanie może mieć tomoterapia?
Tomoterapia to połączenie tomografu komputerowego i akceleratora terapeutycznego, generującego promieniowanie megawoltowe. Obrót głowicy akceleratora wokół pacjenta postępuje z równoczesnym przesuwem stołu terapeutycznego, a detektor promieniowania rejestruje dawkę wyjściową. W tomoterapii stosuje się jeden rodzaj promieniowania ? promieniowanie fotonowe o energii maksymalnej 6 MeV i mocy dawki rzędu 8 Gy/min, które jest generowane w sekcji przyspieszającej, takiej samej jak w klasycznym akceleratorze biomedycznym.
Idealnym kandydatem do tomoterapii powinien być chory z dużymi zmianami nowotworowymi, np. nowotworami narządów miednicy, które naciekają na kości miednicy. Tomoterapia stwarza możliwość naświetlania dużego obszaru ciała, nacieczonego przez komórki nowotworowe.
Co Pana zdaniem jest najbardziej istotne w radioterapii, na dziś i na jutro?
Trzeba pamiętać, iż radioterapię kojarzy się z innymi sposobami leczenia systemowego, np. hormonoterapią, chemioterapią. Ten sposób postępowania zmniejsza objętość guza, co stwarza większe szanse wyleczenia, i jednocześnie powoduje, że naświetlane komórki są bardziej wrażliwe na zastosowany rodzaj energii elektromagnetycznych. Po zastosowaniu radio-chemioterapii często wykonuje się zabieg chirurgiczny, w celu radykalizacji leczenia. Tego typu postępowanie jest możliwe do zastosowania w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych, gdzie współpracują radioterapeuci, onkolodzy kliniczni i chirurdzy różnych specjalności.
Rozmawiała Bożena Stasiak
