Więcej

    Prof. Wiesław Jędrzejczak: W leczeniu PBL dużo się dzieje

    Czym przewlekła białaczka limfocytowa różni się od innych typów białaczek, jak ją leczyć i na co powinni zwrócić szczególną uwagę pacjenci w dobie epidemii koronawirusa – mówi prof. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, onkolog kliniczny i transplantolog z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM

    Co wyróżnia przewlekłą białaczkę limfocytową od innych typów białaczek?

    Przede wszystkim to, że nie jest to choroba nadprodukcji komórek, ale ich niedoumierania. To choroba, w której komórki – limfocyty B – żyją dłużej i akumulują się w organizmie, przede wszystkim we krwi, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, śledzionie. Dopóki organizm nie jest obciążony zbyt dużą liczbą limfocytów B, taka sytuacja jest bez większego znaczenia.

    To właśnie dlatego nie wszyscy chorzy od razu muszą być leczeni?

    Dokładnie tak. Ok. 1/3 chorych nigdy nie będzie musiała być leczona. Bywają osoby, które żyją z tą chorobą 20 czy 30 lat i nigdy nie wymagają leczenia. Część chorych będzie musiała być leczona później, a część – od samego początku.

    Jak przewlekłą białaczkę limfocytową się wykrywa?

    Stosunkowo często jest wykrywana przypadkowo, np. przy wykonywaniu morfologii krwi, gdy zauważa się zwiększoną liczbę limfocytów. Graniczną liczbą jest 5 tysięcy limfocytów/mikrolitr.  Chory powinien być wówczas skierowany do hematologa. W 95 proc. przypadków przyczyną jest przewlekła białaczka limfocytowa. U pozostałych 5 proc. pacjentów stwierdza się inne rzadkie choroby podobnego rodzaju. Chory musi być jednak skierowany do hematologa dlatego, że należy ustalić przyczynę. Pierwszym badaniem, jakie się wykonuje, jest badanie za pomocą cytometrii przepływowej – określa się fenotyp komórek, który dla przewlekłej białaczki limfocytowej jest dość typowy. Jeżeli zostanie potwierdzona przewlekła białaczka limfocytowa, to sytuacja zależy od tego, w jakim momencie choroba została zdiagnozowana – czy jest to okres wczesny czy późny. Część chorych być może miała tę chorobę przez wiele lat, ale nie dawała ona żadnych objawów.

    Większość chorych jest wykrywana przypadkowo, jednak część ma objawy choroby. Jakie mogą wskazywać na PBL?

    U większości chorych, oprócz zwiększonej liczby limfocytów we krwi obwodowej, dochodzi do zwiększonej ilości limfocytów w węzłach chłonnych, które ulegają powiększeniu. Jest też odmiana PBL, kiedy tylko węzły chłonne są powiększone, a nie ma nadmiaru komórek we krwi obwodowej – to tak zwany chłoniak z małej komórki B, który jest uważany również za przewlekłą białaczkę limfocytową. W zaawansowanych przypadkach mogą pojawiać się tzw. objawy B, typowe dla chłoniaków. Obejmują one utratę masy ciała, nocne poty i wieczorne gorączki. Niektóre osoby zgłaszają się właśnie z takimi objawami do lekarza.Diagnostyka może prowadzić do rozpoznania przewlekłej białaczki limfocytowej lub innego chłoniaka.

    Jakie są przyczyny przewlekłej białaczki limfocytowej?

    Przyczyną choroby nowotworowej zawsze jest mutacja w jednej komórce. Natomiast trzeba sobie zdawać sprawę, że mutacje zdarzają się cały czas, jednak większość z nich nie ma znaczenia. Natomiast mutacje kilkudziesięciu genów mają znaczenie i mogą doprowadzić do rozwoju różnych chorób nowotworowych.

    Są to mutacje przypadkowe. Przy każdym podziale komórki występuje ryzyko mutacji, ponieważ jest to podwojenie materiału genetycznego. Biorąc pod uwagę, że mamy ok. 30 tysięcy różnych genów, to jest 30 tysięcy możliwości wystąpienia błędów. Każdy z genów składa się z setek nukleotydów, w każdym z tych miejsc może dojść do mutacji. Oczywiście są takie miejsca, które łatwiej podlegają mutacjom niż inne.

    Powszechnie uważa się, że jeżeli już mieć jakąś białaczkę to najlepiej właśnie PBL, ponieważ jest najłagodniejsza. Czy to prawda?

    Ta białaczka ma różne oblicza. Może być tak, że choroba jest rozpoznawana, ale nie będzie to miało większego wpływu na życie chorego. Są jednak też odmiany, które ulegają szybkiej progresji i dodatkowo są oporne na leczenie. Z drugiej strony ta białaczka może ulegać transformacji do bardziej agresywnego chłoniaka (w wyniku transformacji Richtera), do rozlanego chłoniaka z dużych komórek B, albo do chłoniaka Hodgkina.

    To jest spowodowane kolejną zmianą genetyczną?

    Każda istotna mutacja ma dwa skutki. Pierwszy, bezpośredni, jest następstwem tej mutacji, a drugi to niestabilność genomowa, czyli wyższa niż normalna podatność danej komórki na kolejne mutacje. W następstwie tego choroba może ulec ewolucji do choroby bardziej agresywnej. Najbardziej znaną mutacją jest delecja ramienia p chromosomu 17: to mutacja obejmująca gen TP53, który jest najważniejszym antyonkogenem człowieka. Mutacja ta powoduje m.in. niewrażliwość na chemioterapię. Inną znaną mutacją jest delecja ramienia q chromosomu 11, ale takich mutacji jest oczywiście znacznie więcej.

    W większości przypadków można leczyć PBL przy pomocy chemioterapii?

    Zwykle po rozpoznaniu przyjmuje się strategię wait and watch, czyli czekaj i obserwuj. Zwykle sprowadza się to do wizyt u lekarza i powtarzania badań co 3 miesiące. W pewnym momencie część chorych zaczyna spełniać kryteria rozpoczęcia leczenia, którymi są: podwojenie liczby nieprawidłowych komórek w czasie krótszym niż pół roku, gdy ich liczba przekracza 100 tysięcy w mikrolitrze krwi obwodowej. Drugim kryterium jest supresja normalnego krwiotworzenia przez te komórki: zajmują one szpik, na skutek czego pojawiają się niedobory krwinek czerwonych, czy płytek co stwarza zagrożenie dla chorego. Często towarzyszą temu zaburzenia autoimmunizacyjne – może to być druga przyczyna niedoborów. Kolejne kryteria to znaczące powiększenie się śledziony, np. do 20 cm (normalnie ma 12 cm), powiększenie węzłów chłonnych powyżej 10 cm, wystąpienie objawów B, czyli nocnych potów, gorączki i utraty masy ciała.

    Jeśli te kryteria są spełnione, konieczne jest leczenie: obecnie jest to głównie –immuno- chemioterapia, czyli leczenie złożone z przeciwciała monoklonalnego oraz chemioterapii. Większość chorych reaguje na takie leczenie, uzyskując nawet kilkuletnie remisje. Niestety, część chorych nie reaguje. W trakcie diagnostyki, przed rozpoczęciem leczenia, sprawdza się, czy nie ma delecji 17p czy zmiany na chromosomie 11. Jeśli te mutacje są, to chorzy nie reagują na standardowe leczenie. W bogatszych krajach w takim przypadku pacjenci mają natychmiast dostęp do leków nowej generacji, jak wenetoklaks czy ibrutynib, natomiast w Polsce jest to możliwe dopiero po stwierdzeniu, że nie ma reakcji na leczenie chemioimmunoterapią.

    Przy nieskuteczności leczenia chemioimmunoterapią u osób niemających mutacji takie leczenie też jest wskazane?

    Tak i jest stosowane. Zasługą obecnego Ministerstwa Zdrowia jest to, że skojarzenie wenetoklaksu z rytuksumabem jest w tej chwili dostępne dla chorych z mutacjami i bez mutacji, przy braku wystarczającej klinicznie reakcji na standardową immuno- chemioterapię.

    Czy na świecie są jeszcze inne, nowe leki, dla źle rokujących chorych?

    Dwa leki są obecnie dostępne głównie w Stanach Zjednoczonych – akalabrutynib i zanubrutinib. Różnią się profilem toksyczności. To istotna sprawa, ponieważ przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą osób w zaawansowanym wieku, którzy mają schorzenia towarzyszące. W związku z tym podejmując decyzję, który lek wybrać, trzeba brać pod uwagę nie tylko działanie pożądane, ale również profil działań niepożądanych, aby dobrać leczenie, które niema niekorzystnego działania u osoby chorej jednocześnie na chorobę serca, wątroby czy nerek.

    To dobra wiadomość, że widać kolejne leki na horyzoncie.

    Tak, w przewlekłej białaczce limfocytowej dużo się dzieje. U niewielkiej części chorych jednak te wszystkie leki zawodzą. Jedną z opcji terapeutycznych w takiej sytuacji jest przeszczepienie allogeniczne komórek krwiotwórczych. Były również nadzieje, że pomogą komórki CAR-T. Na razie to się nie potwierdziło, mimo że było to jedno z pierwszych wskazań, w których komórki CAR-T były testowane.

    Czy w związku z epidemią koronawirusa potrzebne byłyby jakieś nowe zalecenia dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową?

    Zalecam wszystkim chorym onkologiczne (nie tylko na przewlekłą białaczkę limfocytową) poddanie się szczepieniom przeciwko grypie, pneumokokom oraz przeciwko Haemophilus influenzae typu B. Jeśli chodzi o szczepienia to powodują one uodpornienie po ok. 3 tygodniach, natomiast należy się nastawić na miesiące tej epidemii. Najgorsze może dopiero przed nami, więc szczepienie będzie bardzo przydatne. To o tyle istotne, że grypa i zakażenie koronawirusem dają podobne objawy. Jeśli pacjent będzie miał objawy, a wcześniej został zaszczepiony przeciwko grypie, będzie to ułatwiało diagnostykę różnicową w kierunku zakażenia koronawirusem. Z drugiej strony, jeśli pacjentowi przydarzy się ciężki rozwój zakażenia z zapaleniem płuc, to zagrożeniem jest nie tylko zapalenie płuc spowodowane przez koronawirusa, ale też dodatkowe zakażenie bakteriami – pneumokokami i Haemophilus influenzae typu B, co zasadniczo pogarsza sytuację. Zaszczepienie zmniejszy ryzyko powikłań i ułatwi przeżycie tego okresu.

    Szczepienia przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae typu B są pełnopłatne, nie ma żadnej refundacji. Szczepionka przeciwko grypie jest tańsza, dla osób powyżej 60. roku życia jest w połowie refundowana. Zalecam to wszystkim moim pacjentom. Mają słabszą odporność, szczepienie jest pewną ochroną.

    Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Bez maski

    Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, prof. Henryk Skarżyński, prof. Waldemar Priebe, prof. Piotr Hoffman, prof. Renata Górska, prof. Tomasz Banasiewicz, prof. Tomasz Stompór, prof....

    Najmniejszy elektrodowy stymulator na świecie wszczepiony noworodkowi w klinice WUM

    17 lipca br. zespół w składzie: dr n. med. Michał Buczyński z Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci kierowanej przez prof. Macieja...

    Technologie medyczne Canon w dobie pandemii i nie tylko

    Jak każdy kryzys, obecna pandemia przyczynia się też do rozwoju, wymuszając tworzenie nowych rozwiązań, a także nowych zastosowań już znanych technologii. Nowoczesna...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D