Ewa Jassem
fot. archiwum Świat Lekarza

Jest przełom w leczeniu POChP

Leczenie POChP. Rozmowa z prof. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii i Pneumonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

 

Czy problem POChP w Polsce narasta, chorych przybywa?

Szacuje się, że około 2 mln osób w Polsce ma POChP, choć dane epidemiologiczne pochodzące z innych krajów wskazują na to, że ta liczba, choć bardzo wysoka, wciąż jest niedoszacowana. Faktyczna liczba zachorowań na POChP jest wyższa. Dane z innych krajów mówią, że około 10 proc. dorosłych choruje na POChP. Gdybyśmy te dane przełożyli nasze warunki, oznaczałoby to, że mamy ponad 3 mln chorych. Czyli jest ponad milion chorych, o których nie wiemy.

I którzy sami nie wiedzą, że chorują…

Tak, ten brak wiedzy o chorobie to największy problem. POChP rozwija się przez kilka lat. Byłoby dobrze, gdyby choroba była rozpoznawana jak najwcześniej. Niestety, zdarza się – i to wcale nie tak rzadko – że chorzy zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy czynność ich płuc jest już mocno zaburzona (np. mają połowę wydolności osoby, która nie ma POChP). Tymczasem im wcześniej włącza się leczenie, tym bardziej udaje się zahamować postęp choroby i poprawić los chorego.

Jak dochodzi do rozwoju POChP? Czy każdy palacz zachoruje?

Dużo badań wskazuje, że część społeczeństwa jest nosicielami „genu wrażliwości” POChP. Są warianty genów, które powodują, że dana osoba jest bardziej wrażliwa na czynniki, na które inna osoba nie jest wrażliwa. Wynika to z profilu genetycznego.

Nie wszyscy palacze zachorują na POChP. Jednak gdybyśmy chcieli mówić o przyczynach choroby, to pierwszą jest oczywiście palenie tytoniu. Ale druga przyczyna – to też palenie tytoniu. I trzecia również! Tak naprawdę tylko 10 proc. pacjentów zachorowało na POChP dlatego, że wystąpiły u nich inne czynniki niż palenie tytoniu, takie jak zakażenia układu oddechowego, astma, dymy, pyły. Wszystkie te czynniki sprzyjają zachorowaniu na POChP, jednak niekwestionowanym i pierwszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu.

Czy do postawienia diagnozy konieczne jest badanie spirometryczne?

Podstawą jest wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, jednak potwierdzeniem jest wynik badania spirometrycznego wskazujący na nieodwracalną obturację płuc. Warunkiem rozpoznania POChP jest wykazanie, że nawet po podaniu leku rozkurczowego obturacja utrzymuje się.

Kto powinien mieć wykonane to badanie?

Spirometrię powinno się wykonać u osób, które palą papierosy i zgłoszą się do lekarza z powodu objawów ze strony układu oddechowego. Z reguły są to osoby powyżej 40. roku życia, które palą od 20 lat – choć zdarzają się też młodsze osoby, u których zmiany ujawniają się wcześniej.

Pierwszym objawem, jakiego chorzy doświadczają, jest najczęściej zadyszka, uczucie braku powietrza podczas wysiłku. Może też wystąpić przewlekły kaszel z odksztuszaniem wydzieliny – zwłaszcza u osób, u których dominuje zapalenie wywołane przez palenie papierosów. Przewlekły kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny powinien być sygnałem alarmowym dla chorego. Lekarz bada pacjenta, zbiera wywiad i potwierdza diagnozę spirometrią.

Każda osoba powyżej 18. roku życia, zwłaszcza jeśli pali papierosy, ma prawo zgłosić się profilaktycznie na badania spirometryczne, które są finansowane przez NFZ w ramach dużego programu profilaktyki chorób odtytoniowych. Na stronach NFZ są adresy placówek, które takie badania prowadzą. Do lekarza powinny się też zgłaszać osoby, które paliły w przeszłości, a mają kaszel czy zadyszkę. Pomimo, że teraz już nie palą, to też mogą mieć objawy POChP.

Czy za mało wykonuje się spirometrii?

Niestety tak. Muszę powiedzieć, że chorzy bardzo pilnują wykonywania pomiarów ciśnienia, znają wartość poziomu glukozy, hemoglobiny glikowanej. Nie znają jednak wyników swoich badań spirometrycznych, a jest to podstawowe badane służące zarówno do diagnostyki, jak i do monitorowania leczenia. Badania spirometryczne powinny być powtarzane również w trakcie leczenia: pozwalają one podejmować decyzje terapeutyczne. Pokazują, czy chory jest właściwie leczony, czy też czynność układu oddechowego pogarsza się i leczenie musi zostać zmodyfikowane.

Niestety, często chorzy mają objawy POChP, ale znoszą je z pokorą, wiążąc je z wiekiem oraz z paleniem papierosów. Nie widzą w tym choroby.

To znaczy: widzą objawy, ale nie widzą w nich choroby?

Pacjenci myślą: „Palę, więc kaszlę”. Nie wiążą kaszlu z chorobą. Nie widzą, że za tymi objawami występuje choroba, która postępuje i stanowi dla nich zagrożenie. Widzą, że mają zadyszkę, ale myślą: „Palę, mam już 50 lat, więc już nie mam tej wydolności, co kiedyś”. Nie myślą o odstawieniu papierosów, myślą: „Trudno, zaakceptuję ten objaw”. Nie myślą, że to choroba.

Jakie są skutki POChP?

Postępujące ograniczenia czynności płuc prowadzą do tego, że chory staje się niewydolny oddechowo, jest mu duszno nawet przy najprostszych czynnościach, ma męczący kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Coraz częściej ma zaostrzenia choroby, które niejednokrotnie wymagają pobytu w szpitalu. Pacjenci często mają szereg współistniejących chorób, które też są zależne od palenia tytoniu, np. choroby serca, nadciśnienie, gdyż palenie tytoniu jest czynnikiem etiologicznym tych chorób. Często współistnieje też rak płuca. Tak więc nie dość, że czynność układu oddechowego coraz bardziej się pogarsza, to dołączają się współistniejące choroby. Wtedy szansa na uzyskanie znaczącej poprawy stanu zdrowia jest mniejsza niż w przypadku, gdy choroba nie jest tak bardzo zaawansowana.

Moment rozpoznania choroby to ostatni czas na rzucenie palenia. Czy chorzy rzeczywiście to robią?

Obowiązkiem lekarza jest leczenie zespołu uzależniania od tytoniu. Lekarz powinien motywować pacjenta do rzucenia palenia. Nie znam badań dotyczących rzucania palenia wśród osób po diagnozie, ale warto wspomnieć o tym przeprowadzonym przez dr Małgorzatę Czajkowską-Malinowską. Osoby, które paliły i brały udział w przesiewowym badaniu spirometrycznym, słysząc, że palenie powoduje u nich zmiany i widząc swoje nieprawidłowe wyniki spirometryczne, częściej rzucały palenie.

Jak wygląda obecnie leczenie POChP?

Nowoczesne leki, które w tej chwili stosujemy, zmieniają oblicze tej choroby. To już nie jest choroba, o której jeszcze dziesięć lat temu mówiliśmy, że jest nieuleczalna.
Leczenie POChP to postępowanie kompleksowe: stosowanie leków, ale też rehabilitacja, psychoterapia, odpowiednia dieta. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, które wydało zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na POChP, widzi ważność rehabilitacji i aktywizacji ruchowej u chorych od samego początku, od momentu rozpoznania choroby. Często konieczna jest też psychoterapia, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby wielu pacjentów cierpi na depresję, lęki. Chorzy stają się coraz bardziej wykluczeni z życia zawodowego, a często też społecznego. Powoduje to lęk o swoją przyszłość, o przyszłość rodziny, depresję związaną z wykluczeniem, jakiego doświadczają, z niemożnością poradzenia sobie z chorobą.

Ważna jest też odpowiednia dieta. Duża masa ciała jest czynnikiem niekorzystnym, gdyż obciąża zarówno układ oddechowy, jak i układ krążenia. Niekorzystna jest też duża utrata masy ciała, głównie masy mięśniowej. Wiąże się to z tzw. zespołem wyczerpania. Osłabienie siły mięśniowej dodatkowo pogarsza przebieg choroby: pacjent nie może oddychać, gdyż jego płuca i drogi oddechowe są chore, ale też jego mięśnie oddechowe są słabe. Staramy się tej sytuacji zapobiegać.

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc bardzo by chciało wprowadzić zintegrowaną opiekę zapewniającą choremu nie tylko farmakoterapię, ale też wszystkie formy opieki. Jest to ważne zwłaszcza dla tych pacjentów, którzy mają bardzo zaawansowaną formę choroby.

Czy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii?

Zarejestrowane są bardzo nowoczesne leki. W sensie formalnym są one dostępne, gdyż rejestracja na terenie UE umożliwia choremu kupno wszystkich leków zarejestrowanych na terenie Europy. Rzeczywista dostępność jest jednak często ograniczona ze względu na wysoką cenę niektórych leków. Należałoby zrobić wszystko, by leki, o których wiemy, że są skuteczne, były jak najszybciej dostępne dla chorego, u którego rozpoznano POCHP: po to, by nie dopuścić do rozwoju ciężkich postaci tego schorzenia, gdyż wtedy rokowanie jest znacznie trudniejsze. Powinna być refundacja tych leków, które mają potwierdzoną ewidentną skuteczność w tej chorobie.

Jakich leków w refundacji obecnie najbardziej brakuje, z których stosowania pacjenci mogliby odnieść największą korzyść?

Niektóre leki są w pełni refundowane dopiero wtedy, gdy choroba jest bardzo zaawansowana, nie są zaś w pełni refundowane wtedy, jeśli pacjenci mają mniej zaawansowaną postać choroby. Dotyczy to, na przykład leku z grupy przeciwcholinergicznych. Chcielibyśmy, żeby możliwość refundacji dotyczyła również tych chorych, którzy mają mniej zaawansowane postaci choroby – badania pokazują, że oni odnoszą największe zyski. Podając im wcześniej leki, być może oszczędzilibyśmy duże nakłady, które później są wydawane w bardziej zaawansowanych stadiach choroby.

Warto więc jak najwcześniej podawać leki, o których wiadomo, że są najbardziej skuteczne?

Badania jednoznacznie wykazują, że u dużej części chorych można by dzięki temu zmodyfikować przebieg choroby, zmniejszyć liczbę zaostrzeń, złagodzić objawy i poprawić jakość życia. To znakomite osiągnięcia, zwłaszcza że dotyczą choroby, która jeszcze dziesięć lat temu wydawała się nieuleczalna.

Czy pacjenci stosują zalecane leki? Są „przyjazne” dla chorych?

Są dwa problemy. Pierwszy: czy chorzy regularnie stosują leki tak, jak zalecają lekarze. Drugi: właściwe stosowanie inhalatorów. Żeby lek działał, musi być przyjęty we właściwy sposób. Aby tak było, pacjent musi przeczytać ulotkę, a najlepiej – nauczyć się tego u lekarza. Dążymy do zintegrowania leczenia z elementem edukacji. W przypadku POChP jest to bardzo ważne, gdyż skuteczność leku zależy od tego, czy zostanie on właściwie przyjęty. Niestety, wielu chorych nie stosuje się do zaleceń. Im bardziej skomplikowane leczenie, im więcej dawek leku, tym częściej możemy się spodziewać, że pacjenci nie będą stosować się do zaleceń.

Nowe leki są szansą dla pacjentów…

Lepsze rozpoznawanie, lepsza znajomość przebiegu choroby, wieloletnie doświadczenia z badań klinicznych spowodowały, że można powiedzieć, że widzimy przełom w postępowaniu z chorymi na POChP. Są zarejestrowane nowe leki, niestety część z nich nie jest refundowanych. Właściwie we wszystkich grupach najczęściej stosowanych leków – przeciwcholinergicznych, beta2-mimetyków i leków przeciwzapalnych są dostępne nowe preparaty. Badania kliniczne wykazały ich skuteczność w poprawie objawów i zapobieganiu zaostrzeniom. Niestety ich cena powoduje, że dla wielu chorych są niedostępne. Obecnie POChP jest chorobą, którą możemy wcześnie rozpoznać i dobrze leczyć, korzystnie modyfikując przebieg choroby. Na pewno też chcielibyśmy, by te nowoczesne leki, o których wiemy, że są skuteczne, jak najszybciej znalazły się w refundacji, aby pacjenci mogli je stosować.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza