Roman Sosnowski
Fot. MARIUSZ GRZELAK / SE / EAST NEWS

Rak pęcherza moczowego

Rozmowa z dr. n. med. Romanem Sosnowskim z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Czy jednorazowe pojawienie się krwi w moczu jest powodem do wykonania cystoskopii?

Krew w moczu to dla lekarza sygnał ostrzegawczy, sugerujący konieczność wdrożenia wnikliwej diagnostyki urologicznej, ponieważ może być objawem chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego, w tym raka nerki lub raka pęcherza moczowego. Diagnostykę należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu, wykonania badania ogólnego moczu i obowiązkowego USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Badanie to musi być wykonane z pęcherzem wypełnionym moczem – w innym przypadku będzie niemiarodajne i może uśpić czujność lekarza.
Gdy lekarz uzna za zasadne, zalecone będą bardziej szczegółowe badania, np. tomografia komputerowa z kontrastem, urografia oraz cystoskopia polegająca na wziernikowaniu pęcherza moczowego, co pozwala obejrzeć ściany pęcherza i rozpoznać ew. przyczynę krwiomoczu. Jednak ostatecznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowego będzie wynik rozpoznania histopatologicznego, czyli pobranie wycinka z guza pęcherza w czasie zabiegu przezcewkowej elektroresekcji guza układu moczowego, tzw. TURT.

Który z czynników ryzyka tej choroby jest najważniejszy?

Wśród czynników ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego należy wymienić te niezależne od pacjenta, jak płeć i wiek chorego (mężczyźni po 60. r.ż częściej zapadają na ten nowotwór), oraz czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, które można ograniczyć lub zaprzestać ich wpływu. Dym ze spalania nikotyny zawiera wiele substancji toksycznych tzw. karcynogennych. Przez lata prowadzi do przekształcenia się prawidłowego nabłonka uroterialnego pęcherza moczowego w komórki nowotworowe. Substancje szkodliwe wydalane z moczem zaburzają prawidłowe funkcjonowanie nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy, co doprowadza do powstania guza nowotworowego (często pacjenci nazywają takie zmiany brodawczakami). Badania pokazują, że ponad połowa chorych z rakiem pęcherza moczowego to nałogowi palacze papierosów.

Pozostałe czynniki ryzyka są związane z wykonywanym zawodem i dotyczą środków chemicznych, powstających lub wykorzystywanych podczas produkcji metalu, oleju, nawozów sztucznych czy farb. Niemniej w ostatnim czasie poprawiły się normy jakości i warunki pracy przy produkcji tych towarów. Coraz częściej ludzie zmieniają pracę, dzięki temu nie przebywają długotrwale w szkodliwych warunkach. Jednak podstawowym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje nadal palenie tytoniu.

Z powodu raka pęcherza moczowego umiera blisko połowa zdiagnozowanych na ten nowotwór pacjentów. Co opóźnia diagnostykę tej choroby?

Niski poziom świadomości prozdrowotnej społeczeństwa, w tym bagatelizowanie pierwszych objawów – to jeden z czynników powodujących zbyt późne rozpoznanie tej choroby. Krwiomocz, związany z rakiem pęcherza, najczęściej nie boli, po krótkim czasie ustępuje samoistnie bez żadnego leczenia, ale często nawraca. Pacjenci wiążą go z piciem np. soku z buraka. W tym czasie następuje progresja choroby, co wyraźnie wiąże się ze skutecznością leczenia. Jeżeli choroba ogranicza się tylko do pęcherza moczowego – nie ma przerzutów – to mamy szansę trwałego wyleczenia chorego. Gdy dochodzi do przerzutów, możemy jedynie wydłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości – wdrażamy tzw. leczenie paliatywne.

Jednak diagnostykę i wdrożenie szybkiego leczenia raka pęcherza opóźnia nie tylko bagatelizowanie objawów. Chorzy mają utrudniony dostęp do urologów. Wiemy z badań klinicznych, że jeśli zabieg cystektomii zostanie wykonany później niż po trzech miesiącach od rozpoznania, to efekt terapii będzie dużo gorszy.

Jakie są zasadnicze różnice w leczeniu postaci nienaciekającej i naciekającej raka pęcherza moczowego?

Raka pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: raka, który wnika do światła pęcherza i jedynie nacieka na „warstwę wewnętrzną” ściany, ale nie obejmuje błony mięśniowej. Wówczas mówimy o raku nienaciekającym błony mięśniowej. Tę postać można skutecznie leczyć poprzez przezcewkową elektroresekcję – TURT.

Natomiast drugą grupę tej choroby stanowią nowotwory naciekające na błonę mięśniową ściany pęcherza oraz sąsiednie tkanki. Wówczas jedyną metodą leczenia jest wykonanie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego). Dlatego tak istotne jest właściwe zdiagnozowanie choroby, by móc dopasować odpowiednie leczenie.

Czy ten rak jest trudny w leczeniu? Jakie opcje terapeutyczne ma do wyboru onkolog?

Podstawowym lekarzem w leczeniu raka pęcherza pozostaje urolog. Tylko on może wykonać wszystkie wspomniane wcześniej zabiegi – wstępne, prowadzące do podejrzenia choroby i ostateczne, czyli resekcje guza pęcherza. Jeżeli zaawansowanie choroby jest duże, wykonuje cystektomię. Gdy diagnozujemy chorobę uogólnioną, z przerzutami, wówczas leczenie rozpoczyna zespół wielodyscyplinarny, głównie onkolog, stosując leczenie nakierowane na wydłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości.

W terapii wykorzystujemy dwa schematy leczenia: GP lub MVAC – oba oparte są na cisplatynie. Taką chemioterapię możemy stosować u chorych przed cystektomią jako neoadjuwantową chemioterapię lub po cystektomii – chemioterapia adjuwantowa. Dotyczy to chorych, u których stwierdzono chorobę miejscowo zaawansowaną, naciekającą na ścianę pęcherza, z jej przekroczeniem, lub u których po operacji stwierdziliśmy przerzuty do węzłów chłonnych. Jednak u pewnej grupy chorych rozpoznajemy ten nowotwór już w fazie uogólnionej (liczne przerzuty), wówczas rola urologa polega na postawieniu właściwego rozpoznania, a onkolog, radioterapeuta, fizjoterapeuta czy psychoonkolog prowadzą dalszą terapię. Schematy chemioterapii są analogiczne do przedstawionych. U chorych niekwalifikujących się do podania cisplatyny stosuje się inne schematy, jednak są one mniej skuteczne. W ostatnim czasie coraz większą rolę w leczeniu raka uogólnionego odgrywa immunoterapia.

Jak wygląda życie pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

To kwestia zasadnicza, ponieważ nie możemy pozostawić moczowodu w brzuchu po usunięciu pęcherza moczowego. Najczęściej wykonujemy odprowadzenie moczu przez wytworzenie na brzuchu tzw. urostomii – wyprowadzamy fragment jelita na ścianę brzucha, formując tzw. brodawkę, a w drugi koniec jelita wszczepiamy moczowody. W wybranych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość wytworzenia z fragmentu jelita cienkiego tzw. pęcherza jelitowego, do którego wszczepiamy moczowody, a przeciwległy koniec łączymy z cewką moczową. W ten prawie fizjologiczny sposób chory oddaje mocz drogą naturalną. Jednak ta metoda ma wady, gdyż zbiornik jelitowy nie jest przystosowany do gromadzenia i opróżniania moczu. Pęcherz jelitowy wykonany z jelita nie potrafi się kurczyć i rozciągać. Przy tym rozwiązaniu pacjent musi być na tyle zorganizowany, by co 2-3 godziny „wyciskać” mocz z pęcherza jelitowego.

Nie ma metody mniej uciążliwej dla pacjenta?

Prowadzone są badania nad wytworzeniem sztucznego pęcherza w oparciu o komórki macierzyste. Na razie, nie ma dowodów, że w najbliższej przyszłości będzie to możliwe. Jakość życia chorych, u których usuniemy pęcherz i odprowadzimy mocz poprzez wstawkę jelitową lub wytworzenie pęcherza jelitowego, jest porównywalna. Chorzy akceptują urostomię, podobnie jak zastępczy pęcherz z jelita. Jeżeli pacjent jest dobrze przygotowany do zabiegu, wyedukowany, ma właściwą opiekę, to lepiej akceptuje naszą propozycję rozwiązania problemu.

Jak powinna wyglądać kontrola pacjenta po zakończeniu leczenia?

To zależy od stopnia zaawansowania choroby, czynników ryzyka i zastosowanej terapii. U około 3/4 przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową wystąpi nawrót choroby, a u części progresja do bardziej zaawansowanej postaci. Dlatego ważnym elementem jest ścisła kontrola i obserwacja po zastosowaniu TURT. Nawrót choroby powinien być wcześnie dostrzeżony, by można było jak najszybciej ponownie rozpocząć leczenie. I tak do kolejnego nawrotu choroby. W związku z tym kontrola chorych musi być dokładna i wnikliwa.

Natomiast jeśli mamy do czynienia z odmianą naciekającą błonę mięśniową, wówczas poddajemy chorego leczeniu radyklanemu (cystektomii), a następnie obserwacji w celu sprawdzenia, czy nie dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych lub do narządów odległych, jak płuca i kości.

Istnieje grupa nowotworów o zwiększonym ryzyku progresji i nawrotu. U tych chorych pomimo makroskopowego usunięcia nowotworu (TURT) stosujemy dodatkową terapię dopęcherzową – wlewki z atenuowanych prątków gruźlicy lub mitomycin C, co ma za zadanie odsunąć w czasie kolejny nawrót choroby i ograniczyć progresję. Podajemy je w ściśle określonych interwałach czasowych, początkowo co tydzień przez 6-8 tygodni.

Ale dlaczego pomimo leczenia ten rak ciągle nawraca?

Prawdopodobnie dlatego, że element ryzyka, jakim np. było palenie papierosów, nie był czynnikiem jednorazowym, czyli – dzisiaj zapaliłem, a jutro będę miał raka. To był długotrwały proces. Dym tytoniowy, wchłaniany przez wiele lat, zwiększa ryzyko powstania raka pęcherza i to pomimo zaprzestania palenia. Wciąż poszukujemy czynników wywołujących ta chorobę i doprowadzających do tak częstych nawrotów.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Rak pęcherza moczowego
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza