Rak płuca: zabójca częściowo okiełznany

Jeszcze do niedawna jego zdiagnozowanie było równoznaczne z szybkim wyrokiem śmierci. Dzisiaj, dzięki nowoczesnym terapiom ukierunkowanym molekularnie, są pacjenci, dla których nowotwór płuc jest chorobą przewlekłą. I wciąż rosną szanse na to, że będziemy mogli jeszcze skuteczniej trzymać go w ryzach.

Jak wynika z danych epidemiologicznych, tylko 14 proc. polskich pacjentów z rakiem płuca dożywa pięciu lat. To najbardziej zabójczy nowotwór (pozbawia życia tyle osób, co rak jelita grubego, piersi i prostaty razem wzięte) i niestety również najczęściej spotykany (rocznie notuje się w naszym kraju ok. 22 tys. nowych przypadków). Według ubiegłorocznego raportu stowarzyszenia Lung Cancer Europe, Polska znajduje się w grupie pięciu państw UE z największą zapadalnością na raka płuca wśród mężczyzn (siedmiu na 100 dotknie w życiu ta choroba). Jesteśmy również w niechlubnej czołówce pod względem wskaźników śmiertelności (55 zgonów na 100 tys. mężczyzn; w tej kategorii wyprzedzają nas w Europie tylko Węgrzy!). Wśród kobiet wskaźniki te są niższe, ale niestety rosną, bo coraz więcej pań pali papierosy.

Nie tylko nałóg przyczynia się do tak ponurego obrazu raka płuca. Problemem jest również fakt, że choroba bardzo późno daje widoczne objawy. Dlatego znaczna większość przypadków (w Polsce ok. 70 proc.) jest rozpoznawana w stadium rozsiewu lub miejscowego zaawansowania, kiedy rokowania są już bardzo złe.

Mutacje, rearanżacje, amplifikacje

Na szczęście w ciągu ostatnich 10 lat wiele się zmieniło w zakresie rozpoznawania i możliwości leczenia tej choroby. – Jeszcze dekadę temu lekarz zajmujący się diagnostyką raka płuca koncentrował się przede wszystkim na wyróżnieniu dwóch najważniejszych typów histologicznych: raka drobnokomórkowego o bardzo agresywnym przebiegu i raka niedrobnokomórkowego (ok. 80 proc. wszystkich przypadków) o nieco łagodniejszym przebiegu – mówi prof. Rafał Dziadziuszko z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, krajowy konsultant w dziedzinie radioterapii onkologicznej. – Natomiast dzisiaj, dzięki rozwojowi diagnostyki molekularnej, wiemy, że nawet podobnie wyglądające pod mikroskopem nowotwory mogą mieć zupełnie inny przebieg i odmienne leczenie.

Dlatego onkolodzy przestali mówić o raku płuca, a zaczęli mówić o rakach płuca. – Wynika to z faktu, że choroby te różnią się od siebie przebiegiem, rokowaniem i powinny być leczone inaczej – podkreśla prof. Dziadziuszko.

Nowotwór jest zawsze skutkiem różnych zaburzeń zachodzących w DNA. Najczęściej spotykane zmiany w raku płuca to: mutacja genu, czyli zmiana w składzie nukleotydów, podstawowych „cegiełek” budujących gen (np. w obrębie receptora EGFR, a więc receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu); rearanżacja, czyli zmiana struktury genu czy to na skutek jego pęknięcia i ponownego połączenia się fragmentów w odmiennym porządku, a nawet wręcz zapożyczenia ich od innych genów (np. rearanżacja genu ALK); amplifikacja, czyli zwielokrotnienia kopii (np. genu HER2).

Zidentyfikowanie i poznanie sprawczej roli tych zmian umożliwiło opracowanie całkowicie nowych grup leków, tak zwanych terapii ukierunkowanych molekularnie. Początkowo wprowadzono do leczenia inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR (gefitynib, erlotynib, afatinib), a następnie inhibitory kinazy ALK (kryzotinib). – To pierwsze grupy leków działających bezpośrednio i swoiście na komórki nowotworowe, wykorzystujące unikalne cechy genetyczne guza. Pojawienie się tych preparatów było przełomem w walce z rakiem płuca – wyjaśnia prof. dr hab. Joanna Chorostowska-Wynimko, pulmonolog i diagnosta molekularny z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Przełomem, ponieważ doszło do istotnej poprawy wyników terapii. – Średnia długość życia chorego, u którego rozpoznaje się raka płuca w rozsianej postaci, wynosi zaledwie 12 miesięcy. Natomiast w grupach chorych leczonych preparatami ukierunkowanymi molekularnie, czas ten w zależności od preparatu i konkretnego zaburzenia molekularnego wynosi od 24 miesięcy do 4-5 lat. Różnica jest więc znacząca – ocenia prof. Dziadziuszko.

Problem polega na tym, że leczenie celowane jest dzisiaj dostępne dla stosunkowo wąskiej grupy chorych. Chodzi o ok. 15-20 proc. pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca posiadających mutację genu EGFR, rearanżację genu ALK lub inne, rzadkie zaburzenia molekularne. Dla pozostałych chorych, leków takiej klasy po prostu nie ma. Jeszcze – podkreślają lekarze. Biorąc bowiem pod uwagę ogromny postęp, jaki dokonał się i wciąż dokonuje w tym obszarze, pojawienie się terapii dla kolejnych grup jest kwestią czasu. – Bardzo na to liczymy, bo jak widać na przykładzie pacjentów dotychczas objętych leczeniem celowanym, nowotwór płuca może stać się chorobą przewlekłą, co do niedawna było nieosiągalne – przyznaje dr n. med. Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w warszawskim Centrum Onkologii. Wszystko więc wskazuje na to, że „jesteśmy na początku nowej ery dla pacjentów z rakiem płuca”, jak niedawno powiedział prof. Giorgio Scagliotti, onkolog z Uniwersytetu w Turynie.

Nieuchronna oporność

Niestety, leczenie celowane okazało się nie być wolne od przekleństwa medycyny, jaką jest nabyta oporność na stosowaną terapię. – Rozwija się ona u chorych poddanych terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej I i II generacji (erlotynib, gefitynib, afatynib) najczęściej po około 10-12 miesiącach od jej rozpoczęcia. Obecnie wiemy, że u połowy pacjentów oporność ma związek z pojawieniem się w genie EGFR mutacji T790M – tłumaczy prof. Joanna Chorostowska-Wynimko. Zidentyfikowano znacznie więcej zmian genetycznych ujawniających się w trakcie leczenia i prowadzących do niepowodzenia terapii, ale tylko wobec mutacji T790M dysponujemy już skuteczną bronią. – Trzeba podkreślić, że pojawienie się oporności nie świadczy o nieskuteczności stosowanych leków, lecz wynika z biologii nowotworu – dodaje prof. Chorostowska. – Innymi słowy, to naturalny proces. Guz nie jest przecież tworem jednolitym, charakteryzuje go również niestabilność molekularna, a więc łatwość powstawania nowych zmian genetycznych. Znajduje się w nim również wiele populacji komórek, które różnią się między sobą cechami molekularnymi. Jeśli nawet uda się zahamować rozwój większości, to jakaś część komórek może nie odpowiadać na leczenie lub nabywa nowe cechy genetyczne. W efekcie dochodzi do progresji choroby.
Specjaliści jednogłośnie przyznają, że oporność na leki to duże wyzwanie dla współczesnej medycyny. U pacjenta, który przestał odpowiadać na leczenie, powinno zostać przeprowadzone kolejne badanie molekularne. Niestety, nie wszyscy lekarze je wykonują. Nie mówiąc o tym, że rebiopsja w przypadku raka płuca jest zwykle trudniejsza i wiąże się z ryzykiem powikłań. – Dlatego zachęcamy, by w pierwszej kolejności poddawać chorego nieinwazyjnemu i prostemu badaniu, które polega na analizie krwi obwodowej pod kątem krążącego w niej wolnego DNA nowotworu (ctDNA), czyli tzw. biopsji płynnej – wyjaśnia prof. Chorostowska-Wynimko.

Izabela Filc-Redlińska

Rak płuca: zabójca częściowo okiełznany
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza