Rozmowa z dr n. med. Magdaleną Ulińską z Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Cukrzyca wiąże się z różnymi powikłaniami, m.in. z chorobami oczu, z retinopatią. Jaka jest przyczyna retinopatii u diabetyków?
Przyczyną retinopatii jest podstawowe powikłanie cukrzycy, czyli mikroangiopatia. Powoduje ona najpoważniejsze zmiany w gałce ocznej, czyli zmiany w tylnym odcinku oka ? w siatkówce. Oczywiście w cukrzycy może też dochodzić do zmian w przednim odcinku oka, co ma związek z zaburzeniami krążenia i metabolicznymi. U tych pacjentów częściej występuje zaćma, jaskra otwartego kąta lub jaskra wtórna ? powikłanie retinopatii proliferacyjnej, która może prowadzić do ślepoty.
Czy są dostępne dane, ilu Polaków chorych na cukrzycę typu 1 i 2 ma retinopatię?
Retinopatia cukrzycowa jest stwierdzana stosunkowo często. W polskiej populacji osób chorych na cukrzycę prawie 35 proc. pacjentów ma retinopatię. Retinopatia proliferacyjna, czyli najcięższa postać, jest rzadziej spotykana ? w kilku procentach przypadków. Trzeba pamiętać o tym, że są pacjenci, którzy mają rozpoznawaną retinopatię cukrzycową zanim lekarz chorób ogólnych rozpozna u nich cukrzycę. Retinopatia cukrzycowa może powodować obniżenie ostrości wzroku, zwłaszcza w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki. Ci pacjenci niekiedy najpierw zgłaszają się do okulisty, a dopiero potem kierowani są do diabetologa. Na podstawie badania dna oka można u nich rozpoznać cukrzycę. To jest tzw. ?szara? strefa chorych na cukrzycę. Uważa się, że 1/3 chorych na cukrzycę to jest cukrzyca nieleczona ? cukrzyca, o której pacjenci nie wiedzą.
Jakie objawy wskazują, że pacjent ma retinopatię?
Objawem retinopatii jest pogorszenie widzenia. Dopóki nie dojdzie do powikłań, to w przypadku łagodnej czy umiarkowanej retinopatii, pacjent nie zdaje sobie sprawy, że jest chory. Czasami dzieje się tak także wtedy, gdy występują ewidentne zmiany na dnie oka, ale nie wpływają one na centralną część siatkówki (nie ma obrzęku plamki) albo nie ma patologicznych naczyń, które pękają i powodują wylewy krwi. Do tego czasu pacjent może nie zdawać sobie sprawy, że ma retinopatię. Dlatego tak ważne są badania okresowe wszystkich pacjentów z cukrzycą.
W czasie pierwszych pięciu lat trwania cukrzycy rzadko dochodzi do rozwoju zmian, ale musimy pamiętać o tej grupie pacjentów, którzy nie wiedzą, że chorują na cukrzycę, a mogą u nich już rozwijać się zmiany na dnie oka. Natomiast po pięciu latach trwania cukrzycy, pacjenci powinni być systematycznie badani, minimum raz w roku, przy retinopatii ? raz na pół roku czy nawet częściej.
Jak wygląda diagnostyka retinopatii ? w jaki sposób ocenia się stopień uszkodzenia siatkówki?
Diagnostyka jest oczywiście bardzo ważna, ale chciałabym najpierw zwrócić uwagę na coś innego. W wielu krajach Europy pacjenci nie są kierowani do okulisty ? technik lub pielęgniarka wykonują okresowo fotografie dna oczu. Badania za pomocą internetu przesyłane są do specjalnego centrum, gdzie zdjęcia są oceniane przez techników. Jeżeli są zmiany w dnie oka to dopiero wtedy pacjent trafia do retinologa. Jest to bardzo istotne, ponieważ chorzy z cukrzycą są bardzo dużą grupą pacjentów. Wykonanie takiego zdjęcia ze względów ekonomicznych i organizacyjnych jest o wiele łatwiejsze niż kierowanie pacjenta do specjalisty. To prosta droga do wykrycia pacjentów, którzy są najbardziej narażeni na rozwój retinopatii, i którzy powinni być leczeni.
U nas wygląda to inaczej: pacjenci, którzy mają jakieś objawy zgłaszają się do okulisty, wtedy są badani i kierowani na dalszą diagnostykę. Polega ona na wykonaniu angiografii fluoresceinowej, która pokazuje jak bardzo zaawansowana jest retinopatia. Natomiast OCT (optical coherent tomography) to jest badanie, które pozwala stwierdzić, czy jest obrzęk plamki. Oczywiście wykonuje się też podstawowe badania okulistyczne: sprawdzanie ostrości wzroku, ocena przedniego i tylnego odcinka w badaniu klinicznym.
Retinopatia cukrzycowa wymaga jakiego leczenia?
Wszystko zależy od nasilenia zmian. Przy łagodnej retinopatii pacjent powinien być często kontrolowany. Podstawą działania jest sprawdzenie, czy pacjent ma dobrze leczoną cukrzycę: czy ma dobre poziomy glikemii, czy hemoglobina glikowana jest na odpowiednim poziomie, czy pacjent nie ma hipercholesterolemii czy innych zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego. To wszystko są czynniki ryzyka, które sprzyjają rozwojowi retinopatii cukrzycowej. Leczenie łagodnych postaci niekiedy wymaga zastosowania ogniskowej fotokoagulacji siatkówki lub tylko obserwacji. Laseroterapia (fotokoagulacja laserowa siatkówki) jest najbardziej wskazana w przypadku retinopatii proliferacyjnej. Natomiast w przypadku obrzęku cukrzycowego plamki coraz rzadziej stosuję się fotokoagulację laserową, gdyż dysponujemy nowocześniejszymi metodami. Są to iniekcje doszklistkowe lekami anty-VEGF, hamującymi czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, który jest odpowiedzialny za rozwój zarówno obrzęku cukrzycowego, jak i retinopatii proliferacyjnej.
Zarówno ogniskowy laser, jak i zastrzyki są to zabiegi stosunkowo mało inwazyjne. Niepowikłana retinopatia proliferacyjna wymaga już jednak wykonania bardzo dużej liczby przypaleń siatkówki obwodowej, co skutkuje zawężeniem pola widzenia. Być może w przyszłości skutki uboczne takiej agresywnej fotokoagulacji uda się częściowo zminimalizować dzięki zastosowaniu nowoczesnych laserów pracujących w podprogowych parametrach. W przypadku powikłanej retinopatii proliferacyjnej (wylewy krwi do ciała szklistego lub trakcyjne odwarstwienie siatkówki), to jedyną metodą leczenia jest witrektomia, czyli zabieg polegający na wycięciu ciała szklistego razem z wylewem. Oczywiście pacjenci z ciężką retinopatią z reguły mają gorsze rokowanie co do poprawy widzenia, ponieważ choroba jest u nich bardzo zaawansowana.
Czy zabiegi i iniekcje są jednorazowe?
Zarówno zastrzyki do ciała szklistego, jak i fotokoagulacja laserowa są to zabiegi powtarzane. Wszystko zależy oczywiście od tego, co stwierdzamy na dnie oka. Jeśli są to pojedyncze ogniska twardych przesięków jest to jeden zabieg, który na dłuższy czas powinien pomóc, zwłaszcza jeśli poprawi się ogólny stan pacjenta. Natomiast w przypadku retinopatii proliferacyjnej ? nawet z praktycznego punktu widzenia ? niemożliwe jest przeprowadzenie jednego zabiegu. Kilka tysięcy przypaleń w czasie jednej sesji byłoby zbyt męczące zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Jest to zwykle rozkładane na 3-4 sesje. Jeżeli pacjent dobrze zareaguje na fotokoagulację, to powinno to być leczenie na całe życie.
Czy pacjent z cukrzycą może zapobiec retinopatii?
Przede wszystkim musi unikać czynników ryzyka: utrzymywać prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, kontrolować wydolność nerek, poziom cholesterolu. Trzeba dbać o odpowiednią dietę, a także regularną aktywność fizyczną. Należy też pamiętać o zakazie palenia papierosów, gdyż palenie uszkadza naczynia krwionośne.
Rozmawiała Anna Rogala
