fot. Tomasz Adamaszek

Rola biomarkerów w terapii personalizowanej na przykładzie urologii

Prof. dr hab. n. med Piotr Radziszewski kierownik Kliniki Urologii Ogólnej | Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat dokonał się olbrzymi postęp technologiczny w dziedzinie medycyny. Nie tylko poznano ludzki genom, ale również poznano szlaki sygnałowe odpowiedzialne za powstawanie i rozwój wielu chorób, w tym nowotworowych. Dzięki tym dokonaniom umiemy już w przypadku wielu chorób blokować lub stymulować procesy odpowiedzialne za powstawanie zmian w ludzkim organizmie. Medycyna precyzyjna to obecnie nie tylko pewna ręka chirurga, ale również precyzyjna identyfikacja tzw. punktów kontrolnych (ang. check points) i podawanie leków działających w sposób ukierunkowany u konkretnego chorego. Nie byłoby to możliwe bez wdrożenia do codziennej praktyki klinicznej tzw. biomarkerów, czyli testów pozwalających na indywidualne scharakteryzowanie choroby u pojedynczego pacjenta. Dzięki temu możemy z dużym prawdopodobieństwem określić, jakie ryzyko zachorowania występuje u konkretnego pacjenta, przewidzieć rozwój choroby oraz ustalić, jaki rodzaj postępowania zastosować, aby nasze leczenie było najbardziej skuteczne. Nie bez znaczenia jest też aspekt ekonomiczny, bowiem taka personalizowana terapia, pomimo często wyższych kosztów jednostkowych, jest w skali globalnej tańsza. Leczeni są bowiem tylko ci pacjenci, którzy tego potrzebują, w sposób najbardziej skuteczny.

Powracając do określenia biomarkery, należy zauważyć, że biomarkerem może być każdy test pozwalający na rozpoznanie i/lub scharakteryzowanie danego schorzenia. Mogą to być badania obrazowe, czynnościowe czy wreszcie molekularne. Biomarkery można również podzielić na diagnostyczne, prognostyczne, czy wreszcie decydujące o sposobie leczenia.

Oczywiście najwięcej nadziei i emocji budzą biomarkery, które pozwalają decydować o sposobie leczenia – wskazując jaki konkretny lek należy zastosować, niemniej jednak nie należy nie doceniać biomarkerów diagnostycznych i prognostycznych.

Dzięki zastosowaniu biomarkerów diagnostycznych, charakteryzujących się dużą czułością i specyficznością możemy oszczędzić często bardzo inwazyjnego leczenia wielu chorym. Z kolei stosując biomarkery prognostyczne możemy przewidzieć, co wydarzy się z chorym w czasie kilku następnych lat i odpowiednio zaplanować sposób leczenia.

W urologii biomarkery odgrywają największą rolę w raku gruczołu krokowego. Rak gruczołu krokowego jest chorobą stosunkowo trudną do wykrycia. Bardzo długo nie daje żadnych objawów. Z tego powodu można przeoczyć tzw. okno terapeutyczne, kiedy wyleczenie jest możliwe. Ponadto rak gruczołu krokowego nie jest nowotworem o jednakowym przebiegu. Mówiąc obrazowo, są nowotwory zachowujące się jak żółw i rozwijające bardzo powoli (wówczas wystarczy takiego pacjenta obserwować), a są nowotwory pędzące jak królik i wówczas trzeba szybko zastosować leczenie. Inne będzie też postępowanie dla nowotworów o małym stopniu złośliwości (leczenie jak najbardziej oszczędzające, z małym odsetkiem powikłań), a inne dla nowotworów o stopniu wysokim – agresywnych (leczenie maksymalne, wielomodułowe).

Właśnie temu zróżnicowaniu służą biomarkery, pozwalając na znaczną indywidualizację postępowania.

Klasycznym biomarkerem, który oznacza się w raku stercza, jest specyficzny antygen sterczowy (PSA). Niestety nie jest on ani czuły, ani specyficzny (może być wysoki u zdrowych osób, a jego niskie stężenie nie zawsze wyklucza raka). Stąd pojawiło się zapotrzebowanie na nowoczesne, czulsze i specyficzne markery diagnostyczne. Obecnie mamy już kilka takich narzędzi, stosujących zdobycze nowoczesnej biologii molekularnej.

Biomarkerem doskonalszym od PSA jest oznaczane w moczu PCA3 (ang. prostate cancer antigen 3), który jest wykrywany w moczu 95% mężczyzn z rakiem stercza, w stężeniu nawet 66-krotnie wyższym w porównaniu z mężczyznami cierpiącymi z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, jak i zdrowymi. Stężenie PCA3 koreluje z objętością masy nowotworowej, zaawansowaniem miejscowym, stopniem zróżnicowania nowotworu.

Kolejnym biomarkerem diagnostycznym i prognostycznym jest tzw. test 4 K (czterech kalikrein) pozwalający z jednej strony na rozpoznanie nowotworu, z drugiej na przewidzenie, czy u pacjenta istnieje ryzyko pojawienia się w nieodległym czasie przerzutów raka.

Kolejne biomarkery genetyczne, wykorzystujące oznaczanie polimorfizmu genów, czy też oznaczanie białek kodowanych przez poszczególne geny pozwalają na określenie, czy nowotwór jest agresywny. Dwa najpopularniejsze testy to Decipher® i Prolaris®, ale medycyna poszła jeszcze dalej. Możemy już oznaczać warianty genomu w tzw. krążących komórkach nowotworowych, a nawet analizować genetyczne produkty rozpadu tych komórek. Dzięki temu w raku stercza możemy stwierdzić, którzy pacjenci mają już chorobę rozsianą oraz dowiedzieć się, czy zastosowanie określonego leku blokującego receptory androgenowe zadziała u danego pacjenta. Na etapie badań są kolejne biomarkery, takie jak fuzja genów, polimorfizm pojedynczych nukleotydów oraz oznaczanie tzw. mikro RNA, którego stężenie wzrasta w przebiegu raka stercza, oraz koreluje ze zróżnicowaniem komórek nowotworowych i ryzykiem przerzutów węzłowych.

Jak już wspomniałem, zastosowanie biomarkerów wiąże się nie tylko z lepszym, bo personalizowanym leczeniem, ale również z istotnym obniżeniem globalnych nakładów finansowych na chorobę. W chwili obecnej zaleca się, aby do każdego nowego leku, zwłaszcza leku działającego na poziomie molekularnym na określone szlaki sygnałowe, dobrany był komplementarny biomarker.

Jestem przekonany, że przyszłość medycyny będzie opierała się na ścisłej współpracy chirurgów, onkologów i biologów molekularnych, bo tylko dzięki temu możemy leczyć dobrze i dokładnie.

Komentarz

Terapie celowane szansą dla pacjentów

red. Małgorzata Wiśniewska | TVP

Małgorzata Wiśniewska

 

Pół roku temu zgłosiła się do mnie znajoma – chora na raka szyjki macicy, a właściwie miała już przerzuty do kości i różnych części ciała. Dostawała chemioterapię, która nie tylko nie powstrzymała jej choroby, ale powodowała u niej coraz gorsze samopoczucie. Jeden z onkologów powiedział jej o laboratorium Oncompas w Budapeszcie, które zajmuje się dopasowywaniem dostępnych na świecie terapii do mutacji genów odpowiedzialnych za konkretne nowotwory.

Uderzyły mnie dwie informacje:

• że tradycyjnie, dotąd stosowane leki, czyli chemioterapia standardowa jest skuteczna zaledwie u 20 proc. pacjentów,

• że coraz więcej mutacji genowych jest już zidentyfikowanych i że istnieje coraz więcej terapii celowanych, które niszczą konkretne komórki nowotworowe.

Moja znajoma miała badanie, które określiło mutację genu i wskazało na lek, który w jej przypadku byłby najskuteczniejszy. Lek dostała jednak zbyt późno, choroba była już tak zaawansowana, że nie zadziałał.

Jeszcze kilka lat temu takie celowane leczenie było dostępne tylko w pojedynczych rodzajach nowotworów, teraz niemal każdy kwartał przynosi informacje o tym, że istnieje już terapia celowana na kolejne odmiany raka.

W urologii miałam okazję obserwować różne nowoczesne techniki leczenia raka prostaty – na przykład metodą ultradźwięków, czy – u profesora Piotra Radziszewskiego – cyberknife. Ale żeby zakwalifikować pacjenta do takiego zabiegu, powinno się najpierw zrobić badanie genetyczne, żeby ustalić, czy dany nowotwór rzeczywiście będzie złośliwy. Badania genetyczne mogą w ogóle oszczędzić pacjentom z rakiem gruczołu krokowego radykalnego leczenia.

Być może w niedalekiej przyszłości będzie się też przeprowadzać badania, pozwalające ocenić, w jakiej kolejności stosować terapie celowane u poszczególnych pacjentów, by dały najlepsze efekty i jaka kolejność terapii będzie najskuteczniejsza u danego chorego. Takie badania genetyczne – na razie jednak nie są jeszcze w Polsce refundowane – kosztują kilka tysięcy złotych, więc wciąż mogą sobie na nie pozwolić tylko nieliczni. Cały problem w urologii polega też na odpowiednio wczesnym wykryciu, kiedy jest szansa na całkowite wyleczenie. Dziś – śmiertelność z powodu tych nowotworów w Polsce – wynosi 50 proc. – i jest pięć razy większa niż w Stanach Zjednoczonych.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza